腹膜透析并发腹膜炎的诊疗现状

临床特点及诊断依据：

1.临床表现与细菌性腹膜炎相似； 2.透出液高度混浊，易发生堵管； 3.培养为真菌生长。

第三条为真菌性腹膜炎必备条件

真菌性腹膜炎治疗

真菌性腹膜炎治疗目前有三种方案

（一） 拔除腹透管，改为血透治疗： 1．拔管改血透；

2．静脉用二性霉素B：从0.1mg/Kg/d ，渐增至0.5～1mg/Kg/d×10天； 3．用5-FC/氟康唑10～15天。

（二）拔除腹透管，植入临时腹透管进行腹腔灌洗： 1．拔除原腹透管，去除病灶； 2．在另一处植入腹透管；

3．咪康唑50mg/L或5-FC50mg/L IP。增加交换次数； 4．酮康唑0.2/d或氟康唑0.2/d PO或 VD疗程2周。

（三） 用原腹透管继续腹透：

全身用药及局部治疗同（二）。此法成功率较少，在轻症可以一试。

结核性腹膜炎

结核性腹膜炎是一种极少见的并发症。腹膜炎经恰当的抗生素治疗而无临床症状改善者应考虑结核性腹膜炎可能。结核性腹膜炎是腹内结核灶活动结果，并非经腹透管感染引起。

结核性腹膜炎诊断：

1．具有腹膜炎的症状与体征；

2．透出液的白细胞计数＞0.1×10/L，其中单核细胞＞50%； 3．透出液涂片或培养结核杆菌阳性；

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结核性腹膜炎的治疗

1．拔除腹透管，改血透治疗； 2．抗结核同其它肺外结核治疗方案； 3．抗结核治疗疗程12个月以上；

非感染性腹膜炎

非感染性腹膜炎具有腹膜炎的临床症状与体征，透出液中WBC＞ 0.1×10/L N＜50%。反复细菌培养阴性，未经抗生素治疗而在48h内痊愈。

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一． 化学性腹膜炎

（一） 化学性腹膜炎的诊断

1．有化学原因可寻，如pH、温度、渗透压、葡萄糖焦化、药物刺激等； 2．具有腹膜炎症状和体征；

3．透出液WBC＞0.1×10/L N＜50%； 4．反复透出液培养阴性；

5．在同一批透析液应用中，有多人同时发病。

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（二） 化学性腹膜炎的治疗

1．初试治疗方案同细菌性腹膜炎； 2．更换透析液，48h内腹膜炎消失； 3．确诊后／培养阴性后停抗菌治疗。

二、嗜酸细胞增多性腹膜炎

（一）嗜酸性细胞增多的原因

1．对腹透管硅胶或其它增塑剂过敏； 2．对腹透液成分、肝素、抗生素过敏；

（二）嗜酸细胞增多性腹膜炎的诊断 1．透出液混浊；

2．透出液白细胞＞0.1×10/L，N＜50%而E＞20%； 3．多次细菌涂片及培养均阴性。

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（三）嗜酸细胞增多性腹膜炎的治疗 1．寻找并去除过敏因素； 2．抗过敏治疗。

其它类型腹膜炎

一．复发性腹膜炎

复发性腹膜炎是指腹透感染痊愈后停止抗生素治疗后4周内发生的由相同病原体引起的腹膜炎。引起复发性腹膜炎的原因不很明确，可能与机体免疫功能下降、治疗不充分、隧道炎、腹腔内病灶存在及透析管壁菌斑形成等有关。

二、顽固性腹膜炎

腹透并发腹膜炎，经4天恰当的抗生素治疗，绝大多数腹膜炎均能控制，如未能控制则应按药敏更换抗生素，再治疗3天，如仍未得到控制称顽固性腹膜炎。

顽固性腹膜炎的发生原因： 1．混合性感染／细菌耐药性； 2．抗菌素应用不合理／剂量不足； 3．隧道炎／外口感染存在； 4．腹腔内脓肿形成／脏器穿孔； 5．细菌在腹腔吞噬细胞内生存； 6．细菌在透析管管壁形成菌斑。

顽固性腹膜炎的治疗方案：

1．透出液细胞计数、培养及药敏试验，按敏感性调整抗生素； 2．抗生素封管，改为血透；全身用抗生素治疗7～10天； 3．外科干预治疗隧道炎及腹腔内病灶；

4．拔管改为血透，在真菌、绿脓杆菌及厌氧菌感染者应早期拔管。

三、硬化性腹膜炎

硬化性腹膜炎发生机理： 迄今不明

1．反复腹膜炎：使微绒毛消失，腹膜增厚及纤维化； 2．反复高渗透析液刺激，葡萄糖降解产物刺激； 3．pH过低：长期使用醋酸盐透析液；

4．透析管道、透析液中成分及增塑剂对腹膜刺激； 5．某些消毒剂误入腹腔。

硬化性腹膜炎识别：

1．腹腔变小，入液量减少；

2．腹膜失功：超滤量减少，溶质清除减少、 血性透出液；BUN、Scr上升； 3．腹膜增厚、粘连，使出现腹痛、腹块、肠管狭窄及肠梗阻，X线下可表现为无肠黏膜损伤的小肠扩张及肠梗阻； 4．浮肿、营养不良。

硬化性腹膜炎治疗：

到目前为止，硬化性腹膜炎尚无有效治疗。应尽早拔管改为血透。出现肠梗阻等并发症时一般以保守治疗为主。外科内脏松解术死亡率极高。

硬化性腹膜炎的预防：

1．尽可能预防腹膜炎，一旦发生腹膜炎，应及时有效治疗； 2．改善透析液及透析用药质量；

3．避免被\型／B型接头之消毒剂误入腹腔； 4．尽可能减少使用高渗透析液／甘露醇脱水。

腹膜炎治疗中的拔管与再置管

腹膜炎时更换腹透管指征：

1．腹膜炎经恰当处理2周以上无效； 2．持续高热、反复冲洗无效； 3．反复腹腔感染，为同一致病菌；

4．腹膜炎同时伴肠穿孔、肠梗阻、隧道炎、透析管堵塞、引流不畅、持续渗液； 5．难以治疗的真菌感染、绿脓杆菌、厌氧菌感染及结核菌感染。

拔管后再置管时间：

拔管后何时再置管需视腹膜炎严重程度、病原菌类型及有无隧道炎及病人情况等因素而定。一般认为拔管后再次插管应不少于3周，但对无血透条件病人拔管后可在短期内再置管。

腹透合并感染的预防

如何减少腹膜炎的发生是腹膜透析改革的主要方向，预防腹膜炎应从以下几个方面入手：

1．加强腹透无菌操作，加强管道及隧道口护理；

2．改进连接装置：B型接头、\形及Y型导管，循环腹透机，接卸封闭仪；（附图2）

3．细菌滤过系统及消毒装置；

4．使用新型腹透管：含抗生素腹透管；

图2：双联系统－透析液袋与管路相连接的

5．提高植管技术及无菌操作。置管前后用抗生素预防感染，减全封闭式腹透系统 少隧道炎；

6．预防金葡菌感染：疫苗接种，预防性使用抗生素； 7．腹腔用IgG、γ干扰素； 8．改善营养，改善全身情况。