实用（药事部分）三级中医医院评审标准实施细则（2017年版） - 图文

附件3

三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）

总体说明：

一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

第一部分 中医药服务功能（600分）

第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分）

评审指标 1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（10分） 1.2.6医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。 评审方法 查阅评审周期相关资料,访谈相关人员2名。 评审细则 未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣1分；结果未应用，或无改进效果，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.2分。 分值 2 1

第二章 队伍建设（85分）

评价指标 2.1.中医医院人员配备合理，2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人符合国家有关规定。（45 分） 员总数的比例≥60%。 2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。 2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。 评价方法 查阅评审周期人事档案及相关证明材料。 查阅评审周期人事档案及相关证明材料。 评分细则 每低于标准1个百分点，扣1分。 5 院长不符合要求，扣2分；其他人员不符合要求，每人扣1分 。 4 分值 2.2有中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。（15分） 查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。 2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。 2.2.3医院有重点专（学）科带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。 无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，或效果不显著（如无国家级、省级名中医，专科带头人影响力不够，专（学）科带头人、中青年专（学）科骨干等各级人才队伍梯队结构不合理现象未得到改善等），扣2分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。 查阅评审周期工作计划，并年度工作计划中无相关措施，不得分；抽查2项措施的落实情况。 措施未落实，每项扣3分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）；未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣2分。 查阅相关资料，并访谈相关无选拔与激励机制，不得分;无项目管人员2名。 理、经费管理、日常管理等管理措施，扣2分；未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣2分；专（学）科带头人在行业内影响力不够，每人扣0.5分。 3 5 3 2

2.2.4开展师承教育，有师承教育计划和具体措施。 查阅评审周期相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。 2.3认真开展医师定期考核工2.3.4每年承担省级以上中医药继续教育项作，积极开展中医药继续教育目≥5项；中医药专业技术人员参加中医药继和师承教育与培训。（25分） 续教育并获得规定学分的比例达到100%。 查阅评审周期相关资料，随机抽查2个项目和5个科室人员继续教育达标情况。 2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。 抽查3名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。 无具体措施，不得分；未开展师承管理，扣3分；计划或措施未落实，每项扣2分；缺少相关督导检查记录、总结等有效原始资料等，扣2分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。 每年承担省级以上中医药继续教育项目＜5项，每少一项扣1分；缺少项目实施的相关资料，每项扣1分；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例每低于标准5个百分点，每个科室扣0.5分。 未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。 4 4 5 第三章 临床科室建设（165分）

评价指标 3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。（10分） 评价方法 评分细则 分值 3.3中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。3.１.1临床科室≥14个（至少设置内科、外查阅相关资料，并实地考查。 每少1个科室，不得分。 科、妇（产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科），医技科室≥7个(药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室)。 3.3.4中药处方格式和书写符合要求。 查阅评审周期的相关资料，处方格式及书写不规范,每张处方抽查中药饮片处方20张。 扣0.2分；医院未开展定期检查，扣2分。 5 3 3

（20分） 3.3.5中成药(含中药注射剂、医院中药制剂)查阅评审周期相关资料，抽应用符合《中成药临床应用指导原则》；处方查中成药处方20张。 书写规范，中成药辨证使用，用法用量正确；合理配伍，符合联合用药原则。 3.4住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。（55分） 3.4.9首次病程记录及病程记录体现理法方药一致性。 抽查评审周期10份归档病历。 3.4.11临床诊疗行为规范，辨证使用中成药（含中药注射制剂、医院中药制剂），合理检查、合理诊治。 抽查评审周期10份归档病历。 3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。（15分） 3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥30种。 查阅评审周期内医疗机构中 药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。 ★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、查阅评审周期的医疗信息报医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占表，并抽查核实。 门诊处方总数的比例≥30%。 3.10.3出院患者中应用中药饮片人次占出院患者人次的比例≥60%。 查阅评审周期相关资料，随机抽查20份归档病历、抽查核实。 3.10.4中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。 查阅评审周期的医疗信息报表，并抽查核实。 处方书写不规范（无中医疾病诊断、证候诊断等）、用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则等），每张处方扣0.5分；剂量、用法错误，每张处方扣0.2分；医院未开展定期检查，扣3分。 理法方药不一致，每份病历扣1分；有中药饮片处方，无医嘱或无费用发生，每份病历扣1分；病案首页或首次病程记录中有中医医疗技术应用，但病程中无具体记载（如）部位、穴位等），或无医嘱、或无费用发生，每份病历扣0.5分。 未遵循诊疗规范，或用药不合理，或重复用药，或中医医疗技术重复使用，或技术不合理应用，或有医嘱但病程中无相应记载，每份病历扣0.5分。 无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分）；临床未使用,每种扣0.5分。 实地检查与医院统计结果差异较大（相差±10%以上），不得分；每低于标准1个百分点，每个指标扣1分。 实地抽查与医院统计结果差异较大（相差±10%以上），扣3分；每低于标准1个百分点，扣1分；病程记录与医嘱、费用不符合，每份病历扣0.2分。 实地检查与医院统计结果差异较大（相差±10%以上），不得分；每低于标准1个百分点，扣0.5分。 5 7 5 4 4 4 3 4