医院评审职工使用手册

本科所配的各项硬软件设备运行情况，发现可疑之处及时报告科室负责人。

（2）、应急演习：每年1次进行全院性信息系统应急演习，以检查应急流程存在的问题，及时改进，确保应急预案真正有效。

（3）、应急：应急时各科负责人均需及时到医院现场，无法赶回的必须安排本科其他人员，作为本科第二责任人到达现场，便于和其他科室负责人一起，协调组织应急期间发生的各类问题，确保应急工作畅通

5. 信息系统故障处理流程：

信息系统发生故障

报修科室作报修登记并 通知指定维护人员

维护人员按要求 及时处理故障 维护人员未及时 或未按要求处理 维护人员作维修登记并通知报修科室 报修科室通知信息科负责人 报修科室作维修确认

信息科负责人催办并问责 （六）大规模伤员应急处理流程

急诊预检台护士接到通知，问清：时间、到达时间、人数 ↓ 通知急诊科主任（67073） 副主任（68657）

护士长（67076） 17

急诊科病人疏散； 科内人员、床位调配准备。

→

↓ 汇报职能科室：医教科（电话7227290）、护理部（电话7227847）、 7227294）门诊办公室（电话、设备后勤科（电话7227329）；

节假日及非上班时间：院总值班（电话7222838） ↓ （院长、分管副院长） 由医教科或总值班汇报院领导： ↓ ↓ 各部门应急响应 ↓

↓ ↓ ↓ ↓ 医务科、护理部：调配人员、床位 院领导下达应急响应命令，并指示院办 成立抢救办公室（院领导为总指挥，医教 科或总值班为副总指挥，急诊科为现场指挥） 向上级有关部门汇报 → （县卫生局） 信息科、保卫科开放绿色通调配设备 道，组织抢救 等应急响应 急诊科： 设备后勤科： 门诊办公室、

四、各部门重点内容

（一）各（职能）科室质量管理重要事项

1.PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。

P—plan计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。

D—do实施：确实执行计划。

C—check检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。

A—act处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。

2.质量管理常用工具与技术：头脑风暴法、鱼骨图、检查表、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。

3.医院的院、科两级质量管理组织：

（1）院级：医疗质量与安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；临床用血质量与安全管理委员会；护理质量与安全管理委员会；药事管理与药物治疗学委员会；

18

医疗设备管理委员会；医学伦理委员会；急救工作管理委员会。

（2）科级：科室质量与安全管理小组。

4.每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量与安全管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。

（二）医教科重要事项 1.药物使用管理

（1）具有执业资格的医生下达医嘱，药师统一摆药。麻醉药品和第一类精神药品的处方权经考试获得。

（2）医生开具处方需注意诊断与用药相符。 （3）在处方指定地方签“留样签名”。 2.输血质量管理与持续改进 （1）严格掌握输血适应症。

（2）完善输血前检查、基本的生命体征（血压、心电图、呼吸、脉搏等）、血常规、尿常规、凝血功能、血肝肾功能、血电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）等检查，输血前评估记录在病程记录中。

（3）规范签署输血同意书并放入病历。

（4）输血治疗后应检测患者的血常规等进行评价以明确疗效，并检测相关指标明确不良反应，在适合的时候检测感染性疾病筛查。这些输血后效果评价应记录在病程录中。

（5）同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医教科批准，方可备血（急诊输血除外，事后应及时补报审批手续）；审批手续入病历保存。

（6）手术输血时手术记录、麻醉记录、护理记录和术后记录中的出入量要完全一致。

3.改进住院流程 （1）转科、转院制度

①接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（两种方法：病人姓名和床位号）和登记工作。

②转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。

③住院2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录；3天（含3天），转出科须写（副）主任医师查房记录。

（2）危重病人转运程序

①病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运，主管医生、护士和护工一起转运病人，以确保转运安全。

②主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转

19

运目的和风险，家属知情同意并签字。

（3）出院病人随访、预约管理制度 ①主管医师作为实施随访工作第一责任人。

②随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。 ③随访的内容：需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工作。

④随访的间隔时间：一般要求出院的一周内开展第一次随访，其余随访时间依病情和主管医师而定。

4.维护患者权益

（1）病人的权利与合作义务

病人与医疗团队充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。

A病人的权利（人格尊重权、知情同意权、选择权和参与权、保密权和隐私权。） ①有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。 ②有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。

③有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括选择其他治疗或拒绝治疗。 ④有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治疗方针及预后。在诊疗过程中病人资料，医生都会予以保密，未经病人同意，不会向无关人员透露。

⑤有权决定是否在病危时实施抢救。 ⑥有表达减轻疼痛的权利。

⑦有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信息。 ⑧在征得医院和医生的同意之后，病人有权复印自己病历。 ⑨有权知道相关医疗服务的收费情况。

⑩若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意见并得到回应。 B病人的合作义务

①为确保安全，请病人或家属主动并正确告知医护人员病人的健康状况，真实的病历资料。

②请病人和家属积极参与决定治疗方案，在接受治疗前请充分了解其内容以及各种治疗方法可能造成的结果。

③对经双方同意的医疗计划和程序，您应严格遵守并与医护人员密切合作。 ④请遵守医院的相关规定和流程，尊重医护人员及其他病人的权利。勿要求医师提供不实的资料或诊断证明，遵守医院门禁，感染控制措施，不得在病房内吸烟，避免影响全体病人或他人权益。

⑤请病人和家属在各项检查和诊疗前，配合医务人员进行身份验证，医院鼓励患者主动参与医疗各项活动和各种形式的医疗知识讲座等。

（2）维护病人和家属权利规定

病人的权利包括：知情同意权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权（且其诊疗不能因为申诉而受到影响）、人生安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等。

20