医院评审职工使用手册

心室率小于45次/分的心动过缓；（9）大于2秒的心室停搏。 四、影像科危急值项目及报告范围： 1、中枢神经系统：

（1）严重的颅内血肿、脑干出血；

（2）挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期； （3）脑疝、急性脑积水； （4）硬膜下/外血肿急性期； （5）颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；

（6）脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。

2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊；CT/MRI检查诊断为脊柱外伤后压迫脊髓/脊髓横断损伤。

3、呼吸系统：

（1）气管、支气管异物；

（2）液气胸，尤其是张力性气胸； （3）肺栓塞、肺梗死 4、循环系统：

（1）心包填塞、纵隔摆动； （2）急性主动脉夹层动脉瘤 5、消化系统： （1）食道异物；

（2）消化道穿孔、急性肠梗阻； （3）急性胆道梗阻；

（4）急性出血坏死性胰腺炎；

（5）肝、胰、脾、肾等腹腔脏器出血。 6、颌面部五官急症： （1）眼眶内异物；

（2）眼眶及内容物破裂、骨折； （3）颌面部、颅底骨折。

（七）患者意外事件防范管理

1.新入科病人、住院病人根据《住院患者意外事件危险因素评估表》对患者进行评估，总分≥4分为高危病人。

2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，床头挂“防跌”标识。 3.落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面防滑标识等。 4. 跌倒/坠床处理规范：

（1）立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。

（2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。

（3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。 （4）填写护理不良事件报告表。 （八）患者压疮防范管理

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1.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人病情变化时影响压疮风险评分。 2.高危压疮患者管理要点：

（1）落实预防措施，措施每班评估；

（2）24小时内报护士长，护士长做好督促和指导，必要时报告压疮小组； （3）做好病人及家属的宣教，取得病人配合； （4）转归要记录；

（5）监控记录单科内保存一年。 3.压疮患者及难免压疮的管理：

（1）及时上报护士长，24小时内报告压疮小组； （2）落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估； （3）护士长及压疮小组人员每3-7天进行监控； （4）转归要记录；

（5）监控记录单及难免压疮申报单上交护理部。 （九）医疗安全（不良）事件报告管理 1.医疗线：

（1）途径：填写《医疗安全不良事件报告表》上报医教科和相关职能部门； （2）上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不良事件和近似差错事件；

（3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人；

（4）报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。

2.护理线：

（1）填写《护理不良事件登记表》；

（2）报告时间：当事人应立即报告科室护士长，由科室护士长24小时内上报护理部并交书面报告表；如发生严重事件或情况紧急者科室护士长应立即报告大科护士长及护理部，并于24小时内补交书面报告表。

（3）科室对不良事件应认真总结，分析原因，提出改进措施。 （十）鼓励患者参与医疗安全

1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。

2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。

3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。

4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

5.向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。 6.医院网站开设留言板，患者和家属可以在网上咨询、投诉。 三、重要应急处理

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（一）消防安全与火灾应急处理 1.消防安全：

（1）医院内严禁吸烟。

（2）物品放置规范，严禁堵塞、疏通通道。

（3）每一位员工必须掌握：所在工作区域内灭火器的位置及使用方法、报警铃位置、疏散路线及逃生出口位置。

2.消防原则：重预防、早发现、早报警、早扑救；及时疏散人员，保全生命，抢救财物；各方合作，迅速扑灭火灾。

3.现场人员应对火灾四步骤（RACE国际通用的灭火程序）：

（1）救援（Rescue）：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。 （2）报警（Alarm）：利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院设备后勤科（电话7227329）报警；报警时讲清楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名。

（3）限制（Confine）：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。 （4）灭火或疏散（Extinguish or evacuate）： ①火势不大，用灭火器灭火。 ②火势过猛，尽快撤离。

③做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离。 ④对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移。 ⑤疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生。 ⑥严禁使用电梯。 （二）停电应急处理

1. 及时向院总值班和设备后勤科报告停电故障。总值班电话7222838；设备后勤科电话7227329。

2.启动科室备用应急照明（应急灯、手电筒）。

3.医务人员巡视患者情况，作好解释工作。通知患者及家属留在原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生。

4.评估危重患者并提供应急措施。如使用呼吸机的改用便携式呼吸机或手工呼吸皮囊、监护仪改用充电监护仪、静脉维持用药的改用充电微泵等。做好相应记录，及时汇报主管领导或院总值班。

5.设备后勤科尽快组织抢修。

6.设备后勤科指导医护人员在紧急情况下确保医疗器械的正常使用。 7.根据停电情况，必要时服从应急指挥有序转移或疏散病人。 （三）氧气故障应急处理

1.立即启用备用氧气钢瓶，保证患者供氧，向患者或家属做好解释及安抚工作。 2.大面积故障通知院总值班：（电话7222838）（24小时）；单个设备带氧气（吸引）插口维修：（电话:7227329）

3.设备后勤科提供足量备用氧气并及时排除故障。 4.密切观察用氧患者病情并做好记录。 （四）停水应急处理

1.通知院总值班，电话7222838。

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2.优先保障医疗工作用水。 3.设备后勤科尽快组织维修。

4.医务人员加强病情观察，做好危重患者病情记录，及时汇报主管领导或行政总值班。

5.当发生重大突发事件或遭受自然灾害导致全院范围停水时：

（1）医务人员根据停水情况，必要时取消接台手术和择期手术，根据病情有组织地疏导转院或离院，向患者及家属做好解释工作。

（2）设备后勤科与上级主管单位联系，争取政府援助（洒水车、119等）。 （3）设备后勤科与饮用水供应商联系，提供人员饮用水。 （五）信息系统故障应急处理

1.立即向信息科反映，固定电话7221233。手机号码：冯超13508127137（小号67137）、董汀18784027245（小号67245）、宋汶轩13696286363（小号6543）、范芷辰15928202573（小号62573）、赵凌波15883748898（小号65898）

2.根据可能产生的后果风险对医院影响的严重性，我们用打分的形式来进行量化。

风险等级 影响级别 4 3 2 1

3.各部门信息、设备故障处理方式 （1）网络设备出现故障

1.1汇聚层交换机、接入层交换机出现故障时，更换交换机。 1.2光纤出现故障，确认如是物理故障，请公司融接光纤。 1.3双绞线故障,确认是物理故障,更换或重新布线。 （2）服务器出现故障

HIS系统采用双服务器，互切换主从服务器，保证发生一台服务器故障后，另一台能够切换，LIS、PACS服务器单机。

2.1 服务器硬件故障。启用备用服务器，保证以下关键业务的正常运行：门急诊挂号收费、药房发药、住院结算、病区医生站、病区护士站、病区药房、门诊医生站。

2.2 计算机病毒引起系统崩溃。查、杀每个工作站病毒，启用备用服务器，保证以下关键业务的正常运行：门急诊挂号收费、药房发药、住院结算、病区医生站、病区护士站、病区药房、门诊医生站。

2.3 LIS、PACS服务器出现故障时，信息中心紧急维修服务器，开手工报告单。 （3）其它不可预知的因素

如（雷击、黑客等）造成我院信息管理系统全部不能运行或部分科室不能使用时，则立即排查相关设备是否还可使用。如20分钟内无法判定的，各科室进入应急预案。 4. 信息管理重要事项

（1）、各科负责人应组织本科人员，掌握本科应急预案，安排专人每日下班前检查

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影响性质 灾难性 严重 较严重 可承受 评估标准 造成全院系统崩溃、数据丢失等灾难性的影响。 严重影响病人正常就医，造成病人或医务人员极大不便。 对医院正常工作和病人就医有一定影响，但损失不大。 受影响程度很小，可以接受。