医院评审职工使用手册

第四章 员工如何应对检查

一、如何应对检查者得提问：

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，并非要求记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

二、模拟案例的检查应对：

1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。 2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。

3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。

4.被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。

5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查者出“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。

6.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。

7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。

8.会诊医务人员到场，要大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。

9.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。 10.口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生（护士），ⅹⅹ已完成”。 11.各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好

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准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。

【注】：平时要做好诊疗指南、操作规范、工作流程的培训与演练，才能正确应对。 三、如何应对评审专家的文件审查：

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。 2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。 4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时示谢意。

四、迎检准备中对全院职工的要求 1.牢记本人岗位职责。

2.牢记本人岗位相关制度、工作流程、技术操作规范。 3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。 4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。 6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。 7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。 8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。 9.全员正确掌握灭火器的使用方法。 10.全员正确掌握心肺复苏技术。 11.全员正确掌握七步洗手法。

第五章 全院员工要重点记忆的内容

一、医院文化与病历质量 （一）医院文化

1.医院院训：敬畏生命 关爱健康 2.医院精神：创新 实干 诚信 和谐 3.服务理念：病人好 我才好 4.思想作风要求：落实就是解放思想 5.三个观点：屁股指挥脑袋 角色决定人格 思路决定出路 落实就是效益 团队凝聚力量 创新就是动力 6.三严一坚持：严格院科两级管理

严明分管领导和职能科室职责 严肃考核奖惩制度 坚持院务公开

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（二）病历质量

1. 病历中需要知情告知的内容

（1）自费项目（包括医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。 （2）选择或放弃抢救措施，自动出院。 （3）有创诊疗、手术操作前。

（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。 （5）放疗、化疗。

（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。 （7）入院72小时内病情告知。 （8）术中变更手术方式，术中谈话。 （9）200元以上材料使用的知情告知。 （10）病重、病危通知。 （11）重危病人诊疗转运前。 （12）输血、手术备血前。 （13）医院规定的其他知情同意。

说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字（有授权同意书），如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。

2. 病历书写

（1）不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），应修正（补充）规范。

（2）首次病程记录规范：病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。

（3）按时完成：入院记录24h，首次病程记录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程记录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。

（4）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（一票否决）。

（5）等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。

（6）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病情危（重）请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。

（7）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

3. 病历中不能出现以下情况：

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（1）入院记录完全拷贝首次病程录内容，或首次病程录完全拷贝入院录内容，或因拷贝出现的错误。

（2）首页空白，出院诊断错误，出院诊断填写错误，血型填写错误，手术操作

名称错填，传染病漏报。

（3）入院记录未在24小时内完成，无完全民事行为能力的患者填写为病史陈

述者，未描述既往疾病史，无体格检查，无专科体格检查。

（4）未在8小时内完成首次病程记录、无诊断依据或主要诊断依据不充分、无

鉴别诊断、无诊疗计划，病危患者未在规定时间内及时完成病程记录，抗菌药物使用不合理，无病危(重)通知书，入院48小时内无主治医师首次查房记录，危（重）/疑难病人无（副）主任医师或科主任查房记录，抢救病人无抢救记录，或未在6小时内完成抢救记录，无交（接）班记录，或交（接）班记录未在24小时内完成，会诊病人无会诊记录，输血病人无输血治疗知情同意书或无签名、未做输血前相关九项检查，无特殊检查（治疗）同意书，无执业资格者书写的病历记录未审签。

（5）病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论，无手术同意书或无医师和病人(委托人)签名，无麻醉同意书或无签名，无麻醉记录单，无手术记录、或无第一手术者签名，手术记录未在24小时内完成，无手术安全核查记录、或无签字，无按规定手术应经过审批或授权的记录。

（6）无出院记录，或死亡病人无死亡记录，无新生儿患者出院记录，新生儿性别错误，无出院诊断，出院（死亡）记录未在患者出院（死亡）后24小时内完成。

（7）无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告，在病历中模仿或代替他人签名，篡改、伪造病历，违规涂改病历，无长期医嘱单，无临时医嘱单，无术后医嘱，病历记录缺页，病历不整洁（严重污迹、页面破损），病历质量严重错误、有纠纷或事故隐患。

（8）打印病历无执业医师手写签名。 （9）死亡病人缺死亡病例讨论记录。 4. 病程记录中需关注的环节

（1）修正、补充诊断的同一天病程录中要有诊断依据。 （2）入院48小时内有上级医师查房记录。

（3）日常病程记录要求：①能反映病情变化、针对性的观察采取的措施；②记录检查理由、检查结果、处理措施与效果；③记录重要医嘱更改理由；④重要事项告知。

（4）抢救记录要求：①记录时间；②抢救时间；③病情变化；④抢救措施；⑤抢救人员与职称；⑥内容与医嘱一致。

（5）有创操作记录要求：①操作名称；②操作时间；③操作步骤；④操作结果；⑤有无不良反应；⑥术后注意事项；⑦操作医师签名。

（6）出院前最后一次病程录要求有上级医师同意出院内容。 二、患者安全目标 （一）严格执行查对制度

1.我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。 2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用

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