医院评审职工使用手册

7.落实患者安全目标：

（1）院、科将实施“患者安全”作为推动患者安全管理的基本任务—有医院的相关文件，科室工作计划中有此项。

（2）为实施“患者安全目标”提供所需人力物力—如腕带、警示标识、三级考核、进修学习、技术准入等等。

（3）对员工进行相关知识（具体目标）的培训考核（有试卷记录）知晓率≥90% （B级）

（4）安全目标在日常运行中安全落实（以上目标的执行登记）（A级）

1.确定查对制度，2.确定在特殊情况下医务人员之间（具体有）：○识别患者身份。○3.确定手术安全检查制度—内镜下的治疗。4.执行手卫生规范。有效沟通的程序、步骤。○○5.加强特殊药物管理。○6.临床危急值报告。○7.防范跌、坠。○8.防范压疮。○9.妥善处○

10.患者参与医疗安全。 理医疗安全（不良）事件。○

8.科室质量管理小组成员的培训、学习、改进。

（1）小组人员接受质量管理培训，具有相关技能（C级）

（2）应用质量管理技能开展管理与改进活动，有案例说明—案例发生、处理、整改措施（B级）

（3）科室管理工作有持续改进—评价不足、欠缺、差错，整改措施—取得的成效（A级）

9.临床路径管理； 10.单病种质量信息； 11.建立技术管理制度

（1）有医疗技术管理制度（医院相关文件）

（2）落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级、分类管理，重点是二、三类技术和高风险技术。

（3）一类技术经过医院审批，有审批资料。二、三类是否申报。二、三类技术有哪些？（网上可查）

（4）已开展的二、三类技术情况记录（以上为C级）。 （5）有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。 （6）有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。 （7）有完整的医疗技术管理档案资料（以上为B级）。

（8）主管部门有监管、评价，对医疗技术有分级、准入、中止，有动态管理（A级）

12.医疗技术风险预警机制，医疗技术损害处置预案 （1）有医疗技术风险损害处置预案（医院有相关文件）

（2）当可能影响到医疗质量和安全的条件发生变异时有中止实施诊疗技术的规定

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（技术力量、设备和设施—文件）（以上为C级）

（3）管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程—学习、考核记录 （4）主管部门履行监管职责—医务处的督查记录（以上为B级） （5）有医疗技术风险预警机制（A级） 二十、住院诊疗管理与持续改进

（一）由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序（评估制度网上有）与病情评估诊断的结果为患者提供规范的优质化服务

1.有对患者评估管理制度，操作规范与程序（包括患者病情评估的重要范围，评估 人的资质、评估标准、内容时限、记录格式）（医院有相关文件） 2.实施评估的人员具备法定资质：医师、护师执业证书 。

3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训—学习、考核成绩（以上为C级）

4.对患者病情的评估结果为诊疗方案提供依据和支持—初步诊疗方案，第一次医患 沟通；

5.主管部门对上述工作履行监管职责—医教科的督查记录（以上为B级）

6.持续改进评估质量，为患者提供同质化的服务（同等质量服务）—评估的指标的 细化，范围的扩大等（A级）

（二）按照《临床诊疗指南》，《临床技术操作规范》，《药物临床应用指南》，《临床路径》规范诊疗行为。

1.有临床诊疗指南，疾病诊疗规范，药物临床应用指南等—相关指南、规范备齐； 2.对临床检查、诊断、治疗，使用药物和植、介入类医疗器械的规范—医院、科室的相关规定；

3.对医务人员有指南、规范的培训与教育—学习记录（以上为C）；

4.主管部门（医教科）对住院重点疾病的督查监管—相关记录（所在科的住院重点疾病是哪些？）；

5.重点病种质控有效（相关质控指标符合要求）、诊疗行为规范，医疗质量持续改进：督查结果汇总、对比（A）；

（三）对疑难危重、恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗，制定最佳诊疗方案。 1.有疑难危重、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制度与程序（医院相关规定，可上网下载）（C）

2.有主管部门监督管理（医教科的质控检查）对问题及时反馈—相关检查总结及记录（B）

3.持续改进有成效：对多学科的会诊，诊疗方案，诊疗结果等项目进行总结对比，持续改进。

(四)由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查药物治疗、手术、介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。

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