民航安全检查人因差错分析

和人员因素。

①操作者状态包括精神状态差、生理状态差、智力/知识局限。精神疲劳、失去情境意识、工作自满、自大、警惕性低都属于精神状态差；身体疲劳、生病、服用精神药物会引起生理状态差；智力/知识局限是指超出能力范畴和认知范畴，如休息时间不足、体能不适应等。

②环境分为物理环境和技术环境。前者指的是操作环境和操作者周围环境；后者更多的是指设施设备的使用状态。

③人员因素强调个人状态和机组资源管理（对于本文来说可等同于“安检班组资源管理”）。未按要求做好岗前个人准备，例如睡眠不足或者个人未及时参加培训而无法达到相应工作的能力要求，这是个人状态的范畴；班组资源管理更侧重于排班、岗位设置、本部门沟通及友邻部门协调配合等。

c.第三级：不安全的监督

①监督不足是指监督者应对一线操作人员提供指导、培训及管理，一旦缺失，那么团队协同合作的能力将大受影响，出现差错的几率会大大增加。

②运行计划不恰当指的是工作节奏或者工作安排使操作者处于不能接受的状态，使得工作风险加大。

③没有纠正问题指监督者明知道存在缺陷和隐患，却无视其存在，任由其继续。 ④监督违规指的是管理者或者监督者有意违反现有规章或者规定，或者有意降低规章的执行标准，比如安排资质不够的人员独立上岗，不按照国家或者行业的规定要求执行，故意降低安检标准等。

d.第四级：组织影响

组织层的差错是最高级别的影响，因为这种影响是间接的、隐性的，所以常会被安全专业人员忽视。在进行事故（件）分析时，很难挖掘出组织层的缺陷，而就算被发现，改正的代价也极高，但却更能加强系统的安全。

①资源管理不当主要指的是组织资源分配及维护决策存在的问题，如人力资源、资金设施等分配、管理不当；

②不良的组织氛围是在一个特定环境中每个人直接或间接对此种环境的看法，是个体对所在组织特点的共同感受，应包括组织结构、企业文化和决策。例如信息上传下达不通畅、组织层设置政策不公平、奖罚不公等等。

③运行过程指的是组织内部运行过程中的程序、流程。例如倒班制度不合理，交

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接流程不合理等等。

（三）基于HFACS的安检人员人因差错模型 1. 安检人因差错因素指标体系

通过我们对HFACS结构框架的了解，并结合民航安检工作的特点，我们建立了安检人因差错因素指标体系（表一），体系分四个层级，自上而下为组织影响、安检工作的不安全监督、安检人员不安全行为（差错）的前提、安检人员不安全行为（差错）。每当高层级出现问题时都可能导致下一层级出现问题，最终导致安检人员出现差错。

层级 组织 影响 安检工作的不安全监督 一级指标 资源管理 组织氛围 运行过程 监督不充分 运行计划不恰当 没有纠正问题 监督违规 二级指标 人力资源、资金资源、设施设备资源 组织结构、企业文化、部门决策 运行管理、程序、流程 操作人员提供指导、培训及管理 工作超负荷、工作安排不当、 安检设施设备设置和使用不人性化 系统纠正不及时，没有纠正不恰当行为 有意违反现有规章、规定，有意降低规章的执行标准 物理环境 环境因素 技术环境 安检 人员 差错 的前提 班组 资源建设 个人状态 精神状态差 操作者状态 生理状态差 智力/知识局限 技能差错 决策差错 知觉差错 违规 习惯性 偶然性 操作环境复杂度、高温、高噪音、 辐射、光照影响、整洁度 设施设备的使用状态、功能合理性、 人机界面友好性 排班、岗位设置、 本部门沟通及友邻部门协调配合 员工技能的持续性、岗前准备的充分性 工作疲劳、工作压力大、工作自大、 精神不集中、警惕性低 身体疲劳、疾病、生理紊乱、 服用精神类药物 超出能力范畴和认知范畴、 经验不足、视觉受限 省却程序步骤、技能不足、 注意力分配不当 超出能力范畴、经验不足、缺乏培训 判断错误、感知错误、情境认知错误 没有意识到违反规章、制度、标准、要求产生的后果或产生的后果不明显 主观上无视规章、制度和标准 人员因素 安检 人员 差错 差错 （过程的缺陷） 表一 安检人因差错因素指标体系

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2.漏查婴儿乘机证件案例（案例二）

6月11日，1名未购票婴儿随同父母乘坐A－B NS3202次航班时，在张家口机场通过了安检验证、人身安检后进入候机隔离区，又通过地面服务部登机口服务员验牌后登上了该航班，机组清点人数时发现机上人数与舱单不符，多出1名婴儿，经核实该婴儿未购票，待家长为婴儿补票后，该飞机继续执行后续航班任务，未造成航班延误。

下面是该机场的调查结论：

经公司调查，导致此事件发生的主要原因如下：

安检部和地服部事发当日的值班人员责任心不强，未严格按章操作，疏忽大意，直接导致了该事件的发生。安检通道验证台过高且未采取补救措施，验证台遮挡了验证员视线，验证员未能发现从台前通过的婴儿。当时虽对婴儿进行了人身检查，但未能发现该婴儿无登机牌，造成其进入侯机隔离区。地服部值班人员未落实岗位职责，工作期间注意力不集中，未对旅客进行逐个核查和核对，造成该未购票婴儿无登机牌登上飞机。上述岗位值班人员负有直接责任。此次事件暴露出个别部门管理力度欠缺，工作流程存在漏洞，员工安全危机意识不强、业务素质不高等问题，部门领导负有管理责任。

1）应用HFACS系统分析的最好方法是从差错发生之时往回找，每个层级、每个要素找，分析过程如图五：

图五 层级分析过程图

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a.第一层级--差错：

①证件检查员未按照规定查验证件，这显然是违规。由于证件检查环节缺失，并不会造成违禁品、危险品进入航空器，对空防安全不会造成严重后果，常会被安检员们轻视，此为问题A：习惯性违规。

②如果设置了安检待检区，并且基础岗位人员按照《民用航空安全检查工作手册》(WM－SB－003)要求的职责，提醒旅客准备好安检需要的乘机有效证件和登机牌，就会有效避免漏查证件的情况发生。事件发生时，无人员对旅客进行提醒，此为问题B：技能差错。

b.第二层级—差错的前提：

①问题A：习惯性违规的前提是证检员疏忽大意，引导员没有意识到旅客怀抱婴儿会造成证检员的误判，这就衍生出问题A1：操作者精神状态差和问题A2：操作者智力/知识局限。

②问题B：技能差错有可能是由于操作者经验不足或者精力不集中，同样可以是问题A1和问题A2造成的。

③经进一步的调查，机场安检通道没有设置待检区，也没有设置安检基础岗位，此为问题C:班组资源管理。

④由于没有设置待检区，旅客在安检入口处聚集，造成安检区秩序混乱，此为问题D:物理环境。当然这也有可能造成问题B：技能差错的发生。

⑤按照《中国民用航空安全检查规则》要求，旅客登机时，监护人员应该维持登机秩序，并查验登机牌上是否加盖安检验讫章。登机口监护人员没有认真履行职责，也没有和地服部员工进行有效配合，此为问题C:班组资源管理。

⑥按照《民用航空运输机场航空安全保卫规则》（CCAR-329）第九十四条 候机楼广播、电视系统应定时通告，告知旅客和公众应当遵守的基本安保事项和程序。经查，候机楼广播没有关于告知旅客安保程序的内容，理由是安检部门未提供广播信息。显然，安检部和地服部没有有效沟通，均存在违规行为，此为问题C:班组资源管理。

c.第三层级—安检机构的不安全监督：

①通过培训，对员工加大技能和意识的培训，可以有效降低发生漏查的风险，问题A1/A2也可以得到解决，通过调查，安检部门的培训明显不到位，此为问题E:监督不充分。

②安检部门未按照《民用航空安全检查工作手册》(WM－SB－003)点名讲评制度

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