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□易燃易爆气体□有毒气体□窒息性气体□腐蚀性液体□有毒液体 □爆炸性粉尘□危害健康粉尘□高空落物□高处坠落□外露转动部位 □触电□放射性 □噪声□振动□高温□低温 其他：技术员以上 分析项目 分析标准 有毒有害介质 分析人员 可燃气 氧含量 危害辨识 安全措施 时间 部位 分析人 分析 分析数据 确认人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 对进入受限空间危险性进行分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（） 其他安全措施： 编制人：工艺技术员以上 word资料
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实施安全教育人 作业负责人 申请单位意见签字：申请单位负责人年月日时分 审批单位意见签字：受限空间所在单位厂长年月日时分 完工验收签字： 工艺班长及以上 年月日时分
共三联，第一联由作业负责人保存，第二联由监护人保存，第三联由受限空间所在单位保存。
盲板抽堵安全作业证（样本）
作业点所在单位名称汉语拼音第一个大写字母组合+日期+当日该类作业证序号。如：气化厂 8月5第二张一级动火证，编号为：QH080502 监护人 申请单位 申请单位办票人填写 申请人 申请单位办票人 作业证编号 设备管道名称 申请单位工艺技术员填盲板 介质 温度 压力 实施时间 作业人 材质 规格 编号 堵 抽 堵 抽 堵 抽 工艺技术员填写 工艺技术员填写 工艺技术员填写 工艺技术员填写 工艺技术员填写 工艺技术员填写 作业人填写 作业人填写 作业人填写签名 作业人填写签名 监护人填写签名 监护人填写签名 word资料
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写 生产单位作业指挥 作业单位负责人 涉及的其他特殊作业 申请作业单位指挥人员签名 盲板作业单位负责人签名 申请作业单位结合作业单位负责人填写 盲板位置图及编号： 绘制盲板示意图及盲板编号 编制人： 申请作业单位工艺技术员以上签名 年月日分 序号 1 安全措施 确认人 申请单位班长或工艺技术人员确认签名 申请单位班长或工艺技术人员确认签名 申请单位班长或工艺技术人员确认签名 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压 2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具 3 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具 word资料
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申请单位班长或工艺技术人员确认签名 申请单位班长或工艺技术人员确认签名 申请单位班长或工艺技术人员确认签名 申请单位班长或工艺技术人员确认签名 4 易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业 5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施 6 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 7 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业 其他安全措施：XXXX 编制人：申请单位工艺技术以上人员签名 8 实施安全教育人 申请作业单位负责人 生产厂意见 XXXX 签字： 申请作业单位负责人签名 年月日时分 作业单位意见 XXXX签字：盲板作业单位负责人签名年月日时分 审批单位意见 XXXX签字：生产技术部负责人签名年月日时分 盲板抽堵作业单位确认情况 XXXX签字：盲板作业单位负责人年月日时分 生产厂确认情况 XXXX 签字：申请作业单位班长或工艺技术人员年月日时分
本证一式三联，第一联由作业单位保存，第二联由生产厂保存，第三联由生产管理部门保存。（三联）
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