刍议病案首页与统计的关系

刍议病案首页与统计工作的关系

唐朝霞 赖伏虎

(深圳市宝安区人民医院信息科 518101)

<关键词>病案首页,统计

<中国分类号>R197.323 文献标识码:B

病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料，必须按规定逐项填写。病案首页填写是否详细、清楚、准确，直接影响统计报表的质量。怎样使病案首页更符合《病案书写基本规范的要求》，同时，又能满足统计的需要，本人通过对病案首页的录入及统计报表的产出过程两方面的分析，在肯定病案首页与统计之间密不可分的关系同时，发现由于病案首页填写缺陷而造成的诸多统计问题。现将这些问题提出来加以分析，以便更好地为统计工作服务。

一、 病案首页填写存在的问题 （一） 责任心不强引起的填写问题

１、 医疗付款方式填写不规范，未严格按社会基本医疗保险、公费医疗、商业保险、自费

医疗等实际情况填写，而是笼统填写为自费或其他。给患者出院结账、以后的再入院

及医疗保险查帐带来不必要的麻烦。

２、 入院时间、出院时间的填写与医嘱不符，与病区出院工作日志也不符，确诊日期常与手术日期或出院日期相混。

３、 性别与年龄填错，出生年、月、日经常漏填。不少病人的身份证号与年龄存在逻辑矛盾。

４、 对职业填写极不重视，随意性很大，甚至干脆胡编乱造。 （二）、对填写要求认识不够造成的

１、将切口等级、愈合类别正好填反，如将Ⅲ级切口甲级愈合错填为甲／ш，不熟悉业务的病案录入员误解为Ⅰ级切口、丙级愈合录入电脑。

２、某些医生将部分不能治愈的疾病，如：“肝硬化”、“肺心病”等，出院疗效错填为“治愈”。将肿瘤、放疗的出院情况又错填为“其他”，而将出院疗效应该填写其他的，如：顺产、没有并发症的人工流产却填写为“治愈”或“好转”。 ３、不属危重病人的作危重病人抢救填报，属危重病人的，抢救次数与成功次数又不符。如把对危重病人的持续性抢救作为多次抢救计算。更有个别医生，将慢性消耗性疾病患者的临终前救护，也按抢救计算。

4、主要诊断的选择不符合国际疾病分类(ICD-10)主要情况选择的原则及我国医院住院病人疾病分类统计报表的实际需要。例如：急性阑尾炎手术后第四天发生急性心肌梗死，应选择后者为主要情况；胎膜早破，妊娠高血压综合征，不应选择胎膜早破为主要诊断，而应选择妊娠高血压综合征，这样才可以分类于报表序号（139）项中。

(三)由于理解失误造成的

１、 某患者出院结果为死亡，个别医生将第一诊断的疗效填为死亡，其他诊断、院内感染

的疗效填为好转或未愈。 ２、 简单地将病人入院后发生的感染都填入院内感染一栏，没考虑48小时的院内感染期限要求以及传染病的平均潜伏期问题。

３、 产科由于死胎而入院的，个别临床医生不知道病案首页的产科婴儿记录表性别一栏应

不填，而只须填写分娩结果一栏的情况为死胎。

二、存在的问题与统计的关系及后果

１、 所有卫生部、省卫生厅的统计报表，各种院内使用的统计报表数据，均来源于病案首

页。若首页医疗信息填写有误，将严重影响各类统计报表数据的真实性、准确性、可靠性，使各项医疗统计指标不能反映医院各项工作的实际运行情况，最终会影响医院领导对医院发展各方面问题的正确决策。

２、 医疗付款方式填写不规范，使得有关费用统计分析失去了价值；性别与年龄填错，入

院时间、出院时间填写与医嘱不符及对职业填写的不重视可引起诸多的统计问题，直

接影响的统计报表有《政府办医院出院病人疾病分类及疗效、疗程、费用报表》《医院工作报表（住院部分）》《政府办医院出院病人疾病分类年龄别情况》等几个报表的真实性。具体涉及的统计指标有：工作效率指标中的出院者平均住院日，择期手术三日内实施率。若平均住院日指标不真实，将不能有效地反映医院的科学管理水平、医疗技术水平、后勤保障能力及医德医风的建设情况。而择期手术三日内实施率可综合反映诊断、治疗是否及时、正确和有效，也是医院分级管理的一个重要指标。

３、 由于不熟悉病案首页的填写要求，导致切口愈合等级、抢救成功率、出院情况及主要

诊断的选择等首页项目填写的错误，直接影响到医疗终末质量中的治疗质量指标如：治愈好转率、一级切口甲级愈合率、住院抢救成功率、无菌手术切口感染率及管理质量指标中的院内感染率的达标。主要诊断是作好疾病分类索引和分类统计的基础，若主要诊断选择不当，疾病分类必然错误。

三、建议：

为提高住院病案首页的填写质量，保障病案资料和卫生部统计报表的真实性、完整性，进一步加强病案质量管理，提出如下几点建议：

１、 全员培训，共同提高。对全院所有的临床医师，尤其是新毕业的年轻医师、进修

医师和实习医师，组织参与岗前培训和上岗后的继续再教育。其中与病案及统计有关的培训内容可包括：卫生部、国家中医药管理局颁发的《病历书写基本规范》、《ICD-10国际疾病分类手册》。广东省卫生厅编写的《广东省病历书写规范》、广东省卫生统计信息中心编印的《广东省医院统计工作手册》等。同时，也要加强统计队伍和病案管理人员的建设，不断提高自身的专业素质。

２、 加强法制教育，增强法制观念，树立医疗质量意识。 发放《医疗事故处理条例》

《病案书写基本规范》《执业医师法》等相关法律、法规，人手一册，提高各级卫生技术人员对填写病案首页重要性的认识，全面理解病案首页与统计密不可分的联系，确保各项统计医疗指标的准确，以便真实反映医院的医疗质量状况。

３、 统一规范，严格考核，奖优罚劣。首先严格按《病历书写基本规范》来填写病案

首页，根据《国际疾病分类》标准来确定主要诊断、其他诊断、院内感染名称及损伤、中毒的外部因素，同时制定严格的考核标准：如首页3项未填写为乙级病历，出院诊断、院内感染、手术名称填写不规范，甚至漏填，按相应的扣分标准扣分，并与科室年终考核、个人奖金分配、晋升、晋级紧密联系，真正作到使病案首页填写规范化、标准化、制度化。

４、 建立健全三级质控网络。根据医院医疗质量管理委员会的有关规定，要切实发挥

三级医疗质控网络的功能，实行科主任“首审”负责制，医院质量控制科每日到各病区抽查监督，发现问题，及时现场解决，防患与未然。在病案科成立病案质量检查小组，对出院病案逐一质控，既保证了病案首页的填写质量，也提高了统计工作的效率。

参 考 文 献

1 刘爱民，毛嘉文，胡建平，等，国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册[M].北京:中国协和医科大学出版社，2001，46-50

2 徐海英. 3年出院病案首页缺陷情况统计及影响因素分析[J].中国医院统

计.1999.6(4):242-243

3 广东省卫生厅.广东省病历书写规范[S].2003.8

4 广东省卫生统计信息中心.广东省医院统计工作手册[S].2002.09 5 白瑜. 病案管理工作的现状与发展[J].中国医院统计.2003.10(3):173 6 黄霞婷.住院病案书写缺陷分析与对策[J].中国医院统计.2002.9(1):39-40

7林碧君. 覃国冰. 病案首页在多元化服务中的作用[J] .中国病案.2005.6(1):33-34

8杨景丽. 在HIS系统中实现卫生统计管理的体会[J].中国病案.2005.6(2):24

9刘召平. 方瑞燕. 冷文玉. 李晓琨. 病例首页中临床诊断的填写方法[J].实用医

学杂志.2004.21(2):158

10孙秀明. 浅谈病案首页在医院统计工作中的重要作用[J]. 医学理论与实践2004年04期.2004.17(4):492-493

11陶春莲. 陈丹霞. 林甦儿. 陈彩芳. 陈惠英. 病案首页填写中主要诊断选择存在

的问题及对策[J].中国中国病案.2004.5(2):37-39