单位工程认证质量申请书（锅炉设备安装）

煤 炭 工 业 建 设 工 程

单 位 工 程 质 量 认 证

申 请 书

单项工程名称：山西临县华润联盛黄家沟煤业有限公司 120万吨/年矿井兼并重组整合项目

单位工程名称： 回风立井井筒装备 工 程 类 别： 机电安装 工 程 性 质： 主要

建设单位：山西临县华润联盛黄家沟煤业有限公司（公章）

2012年 月 日

煤炭工业建设工程质量监督总站制

单位工程名称 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 检测单位 设计工程量 计划工作量 开工日期 回风立井井筒装备 山西临县华润联盛黄家沟煤业有限公司 中煤国际工程集团北京华宇工程有限公司 中煤国际工程集团北京华宇工程有限公司 吕梁市离石区锅炉设备安装公司 山西省煤炭建设监理有限公司 山西石州矿山工程检测有限公司 壹套 壹套 2011年04月20日 资金来源 项目负责人 基建 李志亮 杨世凡 杨世凡 康晋军 白利则 白纯真 资质 甲级 项目负责人 资质 甲级 项目负责人 资质 贰级 施工负责人 资质 甲级 资质 壹级 完成工程量 完成工作量 竣工日期 总监理工程师 负 责 人 壹套 壹套 2011年06月03日 工程内容及技术特征： 回风立井井筒装备工程井筒直径Ф4.5m，井筒全深210.5m，上井口±0.00绝对标高＋1105.5m，下井口±0.00绝对标高＋895.00m。井筒装备设计有6米层间距梯子间一套。共计36层。一趟灌浆管路。 该工程施工质量符合国家有关法律、法规、规范及工程建设强制性标准的规定，完成设计文件（含设计变更）及施工合同的全部内容，满足设计要求，达到使用功能，设计、监理、施工等单位出具了工程质量检查和评估报告，该工程验收合单 位 工 程 验 收 评 级 意 见 格，同意交付使用。建设单位报请质量监督部门对本工程给予质量认证。 验收人员签名 建设单位（公章） 年 月 日 施工单位（公章） 年 月 日 设计单位（公章） 年 月 日 监理单位（公章） 年 月 日 注：1、此表由建设单位组织填写； 2、评级意见要填详细意见内容。