7版~内科学泌尿系统

2．肾功能慢性肾盂肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高等。

（三）影像学检查

影像学检查如B超、X线腹平片、静脉肾盂造影(intravenous pyelography, IVP)、排尿期膀胱输尿管反流造影、逆行性肾盂造影等，目的是为了解尿路情况，及时发现有无尿路结石、梗阻、反流、畸形等导致尿路感染反复发作的因素。尿路感染急性期不宜做静脉肾盂造影，可做B超检查。对于反复发作的尿路感染或急性尿路感染治疗7～10天无效的女性应行IVP。男性患者无论首发还是复发，在排除前列腺炎和前列腺肥大之后均应行尿路X线检查以排除尿路解剖和功能上的异常。

【诊断】

（一）尿路感染的诊断

典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等，结合尿液改变和尿液细菌学检查，诊断不难。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染。无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿。当女性有明显尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，尿细菌定量培养≥10↑2/ml，并为常见致病菌时，可拟诊为尿路感染。

（二）尿路感染的定位诊断

真性菌尿的存在表明有尿路感染，但不能判定是上尿路或下尿路感染，需进行定位诊断。

1．根据临床表现定位 上尿路感染常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。

2．根据实验室检查定位 出现下列情况提示上尿路感染：

(1)膀胱冲洗后尿培养阳性；

(2)尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病;

(3)尿NAG升高、尿β↓2-MG升高:

(4)尿渗透压降低。

3．慢性肾盂肾炎的诊断除反复发作尿路感染病史之外，尚需结合影像学及肾脏功能检查。

(1)肾外形凹凸不平，且双肾大小不等;

(2)静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄；

(3)持续性肾小管功能损害。

具备上述第(1)、(2)条的任何一项再加第(3)条可诊断慢性肾盂肾炎。

【鉴别诊断】

不典型尿路感染要与下列疾病鉴别：

（一）尿道综合征

常见于妇女，患者有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。部分可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起，也可能是衣原体等非细菌感染造成。

（二）肾结核

本病膀胱刺激症状更为明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性。静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀样缺损等表现。部分患者伴有肾外结核，抗结核治疗有效，可资鉴别。但要注意肾结核常可能与尿路感染并存，尿路感染经抗生素治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。

（三）慢性肾小球肾炎

慢性肾盂肾炎当出现肾功能减退、高血压时应与慢性肾小球肾炎相鉴别。后者多为双侧肾脏受累，且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，并常有较明确蛋白尿、血尿和水肿病史;而前者常有尿路刺激征，细菌学检查阳性，影像学检查可表现为双肾不对称性缩小。

【治疗】

（一）一般治疗

急性期注意休息，多饮水，勤排尿。发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食。膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片1g，每日3次，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免形成血凝块，对应用磺胺类抗生素者还可以增强药物的抗菌活性并避免尿路结晶形成。尿路感染反复发作者应积极寻找病因，及时祛除诱发因素。

（二）抗感染治疗

用药原则：①选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿感。治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药。②抗生紊在尿和肾内的浓度要高。③选用肾毒性小，副作用少的抗生素。④单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。⑤对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。

1．急性膀胱炎

(1)单剂量疗法：常用磺胺甲基异〒唑2．0g、甲氧苄啶0.4g、碳酸氢钠1.0g,1次顿服（简称STS单剂）;氧氟沙星0.4g，一次顿服；阿莫西林，3.0g，一次顿服。

(2)短疗程疗法：目前更推荐此法，与单剂量疗法相比，短疗程疗法更有效;耐药性并无增高;可减少复发，增加治愈率。可选用磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类等抗生素，任选一种药物，连用3天，约90%的患者可治愈。

停服抗生素7天后，需进行尿细菌定量培养。如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈;如仍有真性细菌尿，应继续给予2周抗生素治疗。

对于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男性患者不宜使用单剂量及短程疗法，应采用较长疗程。

2．肾盂肾炎首次发生的急性肾盂肾炎的致病菌80%为大肠埃希菌，在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗，首选对革兰阴性杆菌有效的药物。72小时显效者无需换药；否则应按药敏结果更改抗生素。

(1)病情较轻者：可在门诊口服药物治疗，疗程10～14天。常用药物有喹诺酮类（如氧氟沙星0.2g，每日2次；环丙沙

星0.25g，每日2次）、半合成青霉素类（如阿莫两林0. 5g，每日3次）、头孢菌素类（如头孢呋辛0.25g，每日2次）等。治疗14天后，通常90%可治愈。如尿菌仍阳性，应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗4～6周。

(2)严重感染全身中毒症状明显者：需住院治疗，应静脉给药。常用药物，如氨苄两林1．0～2．0g，Q4h;头孢噻肟钠2.0g，Q8h;头孢曲松钠1.0～2．0g，Q12h;左氧氟沙星0. 2g，Q12h。必要时联合用药。氨基糖苷类抗生素肾毒性大，应慎用。经过上述治疗若好转，可于热退后继续用药3天再改为口服抗生素，完成2周疗程。治疗72小时无好转，应按药敏结果更换抗生素，疗程不少于2周。经此治疗，仍有持续发热者，应注意肾盂肾炎并发症，如肾盂积脓、肾周脓肿、感染中毒症等。

慢性肾盂肾炎治疗的关键是积极寻找并祛除易感因素。急性发作时治疗同急性肾盂肾炎。

3．再发性尿路感染再发性尿路感染包括重新感染和复发：

(1)重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同，称为重新感染。多数病例有尿路感染症状，治疗方法与首次发作相同。对半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗，即每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，如复方磺胺甲〒唑1～2片或呋喃妥因50mg～100mg或氧氟沙星200mg，每7～10天更换药物一次，连用半年。

(2)复发：治疗后症状消失，尿菌阴转后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相同（菌种相同且为同一血清型），称为复发。复发且为肾盂肾炎者，特别是复杂性肾盂肾炎，在祛除诱发因素（如结石、梗阻、尿路异常等）的基础上，应按药敏选择强有力的杀菌性抗生素，疗程不少于6周。反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法。

4．无症状性菌尿是否治疗目前有争议，一般认为有下述情况者应予治疗;①妊娠期无症状性菌尿;②学龄前儿童；③曾出现有症状感染者;④肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者。根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程用药，如治疗后复发，可选长程低剂量抑菌疗法。

5．妊娠期尿路感染宜选用毒性小的抗菌药物，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等。孕妇的急性膀胱炎治疗时间一般为3～7天。孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗，可用半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素，疗程为两周。反复发生尿感者，可用呋喃妥因行长程低剂量抑菌治疗。

（三）疗效评定

1．治愈症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性。

2．治疗失败治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但2周或6周复查尿菌转为阳性，且为同一种菌株。

【预防】

1．坚持多饮水、勤排尿，是最有效的预防方法;

2．注意会阴部清洁;

3．尽量避免尿路器械的使用，必需应用时，严格无菌操作;

4．如必须留置导尿管，前3天给予抗生素可延迟尿感的发生;

5．与性生活有关的尿感，应于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗生素；

6．膀胱一输尿管反流者，要“二次排尿”，即每次排尿后数分钟，再排尿一次。

（李英）

第八章 肾小管疾病

第一节 肾小管酸中毒

因远端肾小管管腔与管周液间氢离子(H↑+)梯度建立障碍，或（和）近端肾小管对碳酸氢盐离子(HCO↓〒)重吸收障碍导致的酸中毒，即为肾小管酸中毒(renal tubular acidosis，RTA)。部分患者虽已有肾小管酸化功能障碍，但临床尚无酸中毒表现，此时则称为不完全性RTA。

依据病变部位及发病机制，至少能将RTA区分为近端肾小管RTA，低血钾型远端肾小管RTA，及高血钾型远端肾小管RTA。现分别作一简介。

一、低血钾型远端肾小管酸中毒

此型RTA最常见，又称为经典型远端RTA或Ⅰ型RTA。

【病因及发病机制】

此型RTA系由远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔与管周液间无法形成高H+梯度。致此障碍的主要机制有：①肾小管上皮细胞H+泵衰竭，主动泌H+入管腔减少（分泌缺陷型）；②肾小球上皮细胞通透性异常，泌入腔内的H↑+又被动扩散至管周液（梯度缺陷型）。

此型RTA儿童患者常由先天遗传性肾小管功能缺陷引起，而成人却常为后天获得性肾小管-间质疾病导致，尤常见于慢性间质性肾炎（见本篇第六章）。

【临床表现】

（一）高血氯性代谢性酸中毒

由于肾小管上皮细胞泌H↑+入管腔障碍或管腔中H↑+扩散返回管周，故患者尿中可滴定酸及铵离子(NH↓〒)减少，尿液不能酸化至pH＜5.5，血pH下降，血清氯离子(C1↑-)增高。但是，阴离子间隙(AG)正常，此与其他代谢性酸中毒不同。

（二）低钾血症

管腔内H+减少，从而钾离子(K↑+)替代H↑+与钠离子(Na↑+)交换，使K↑+从尿中大最排出，导致低钾血症。重症可引起低钾性麻痹、心律失常及低钾性肾病（呈现多尿及尿浓缩功能障碍）。

（三）钙磷代谢障碍

酸中毒能抑制肾小管对钙的重吸收，并使1，25 (OH)↓2D↓3生成减少，因此患者出现高尿钙、低血钙，进而继发甲状旁腺功能亢进，导致高尿磷、低血磷。严重的钙磷代谢紊乱常引起骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）、肾结石及肾钙化。

【诊断】

出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中可滴定酸或（和）NH↓〒减少，尿pH＞5.5，远端RTA诊断即成立。如出现低血钙、低血磷、骨病、肾结石或肾钙化，则更支持诊断。