护理管理与质量持续 改进 - 图文

5.3.13 建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。 5.3.13.1 １、护理查房、病例讨论和护理会诊落实情况不规范。 定期进行护理查房、护２、护理会诊人员的资质要求不严。（主要由各科护士长及年资较长的护士负责） 理病例讨论。对疑难护３、无对存在问题与缺陷进行改进、追踪、评价及持续改进记录。 理问题组织护理会诊。

四、护理安全管理

评审标准 5.4.1.1 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。 评价要点 １、护理质量安全管理委员会未能定期召开会议。 ２、护理质量工作计划落实力度不够。 5.4.1 有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。 5.4.2 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位 。 5.4.2.1 【C】 有主动报告护理不良1 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。 事件制度与激励措施。 2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。 3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。 １、无护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，未能统一管理。 ２、无对存在问题与缺陷进行改进、追踪、评价及持续改进记录。 5.4.3 有护理不良事件的成因分析及改进机制。 5.4.3.1 １、科室无“不良事件案例成因分析”年度书面总结。 有针对不良事件案例２、护理部未能应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度成因分析及讨论记录。 或完善工作流程，并落实培训。 ３、护理部未能对各科室落实的成效，有评价与持续改进记录。 5.4.4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。 5.4.5 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 5.4.5.1 执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。 １、护理技术操作培训落实情况不到位。 ２、护理部未能对各科室落实的成效进行评价与持续改进记录。 5.4.6 有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。 5.4.6.1 有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。 １、无对应急预案有培训或演练记录。 ２、护士锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施不到位。 ３、无对应急预案及演练存在问题与缺陷进行改进、追踪评价及持续改进记录。

五、特殊护理单元质量管理与监测

评审标准 评价要点 5.5.1 有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5.5.1.1 １、手术室布局不合理。 手术室建筑布局合理、２、职能部门未能定期对手术室存在的问题，及时反馈，并提整改意见。 分区明确，标识清楚、３、护理部、院感部门对改进成效无评价记录。 符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 5.5.1.2 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。 １、手术护士的资质不达标。（无手术护士上岗证）及岗位技术能力不高。 ２、无手术室各级各类人员的相关培训。 ３、护士与手术间之比低于 3:1。（手术室护士４人，手术间３个。） ４、手术室工作经历2年以内护士数占总数占50%。手术室护士长由外科护士长兼任，只有护师专业技术职务任职资格。 ５、无手术室护士培训方案和培养计划及追踪和评价机制。 5.5.1.3 手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 １、无手术室突发事件应急预案的培训和演练。 ２、无保证医护相互监督的相关制度落实的措施记录。 ３、职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，但无分析、反馈及整改记录。 ４、科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效评价与持续改进的具体措施。 5.5.1.4 １、无记录对制度的执行存在问题与缺陷。 根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。 １、医疗废物处理符合规范，有交接记录。 ２、工作防护用具不规范，防护措施不足。 ３、无定期对消毒及感控工作开展监测评价。未能利用评价结果持续改进消毒及感控工作。 5.5.2 有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5.5.2.1 建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。 １、消毒供应中心/室布局不合理。 ２、基本消毒灭菌设备设施配备不规范。（只有一台高压蒸汽灭菌器。）清洗消毒设备及配套设施，未达规范要求。无个人防护用品。 ３、工作人员配备不足。（目前１人）工作流程不规范。护士未知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。 ４、无感染控制措施记录，对存在问题与缺陷无评价与持续改进记录。 5.5.2.2 实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供 应中心管理规范要求。 １、未能实现集中管理方式，未达到统一回收、清洗、消毒和储存。 ２、无专设供应室专职护士长，供应室管理由护理部兼管，管理不规范。 ３、供应室人员由１名护工负责，未能满足岗位需求。 ４、开展工作人员业务技能培训记录 ５、相关职能部门对供应室制度的执行无评价、监督及持续改进记录。 5.5.2.3 建立规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。 １、未能定期征求临床意见，改进工作。 ２、规章制度及工作流程未能及时修订、完善，无持续改进记录。 5.5.2.4 １、负责质量监测工作不规范，质量控制过程无记录。 建立完善的监测制度，２、未达到按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测并记录。 质量控制过程的记录３、相关职能部门无对科室落实监测制度的成效进行评价、监督及持续改进记录。 符合追溯要求。（详见4.19.7标准要求） 5.5.2.5 建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。 １、无岗位培训计划，未能对岗位培训有考核及效果评价。 ２、无对培训计划及落实情况有评价、监督及持续改进记录。 5.5.3 有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5.5.3.1 无设新生儿室和新儿科护士。未有相关设施及制度建立、落实情况。 有新生儿病室工作制度、护理管理制度及规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程 5.5.3.2 新生儿室护理人力资源合理配备，护士经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。 5.5.3.3 有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。 5.5.3.4. 对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施。 无设新生儿室和新儿科护士。未有相关设施及制度建立、落实情况。 无设新生儿室和新儿科护士。未有相关设施及制度建立、落实情况。 无设新生儿室和新儿科护士。未有相关设施及制度建立、落实情况。