护理管理与质量持续 改进 - 图文

5.2.3.1 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。 1、根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态未能达到以下标准： （1）临床一线护士占全院护士总数的比例＜95%。 （约83%） （2）全院病区护士与实际开放床位比低于0.4:1。 （3）ICU 护士与床位数之比未能达到2.5～3:1。 （内科护士兼ICU护士） （4）手术室护士与手术床之比低于3:1。 （手术室护士４人，有３张手术床。） （5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比未能达到1:0.6。 （6）无NICU、PICU 科。 ２、、护士能力参差不齐、专业性不够强。 5.2.3.2 对护理人力资源实行弹性调配。 １、有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备，但其人数为2人。 ２、无保障实施弹性人力资源调配的实施方案。 5.2.4 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 5.2.4.1 １、护士对绩效考核方案知晓率低于80% 建立基于护理工作量、 质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。 5.2.5 有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。 5.2.5.1 有护士在职培训和考评。 １、无护士开展培训的经费、设备设施等资源保障。 5.2.5.2 落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。

１、无专科护士及开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。 ２、无本院专科护士培训方案和培养计划，效果评价及持续改进记录。

三、临床护理质量管理与改进

评审标准 5.3.1.1 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 评价要点 １、科室有对分级护理落实情况进行定期检查，但无对存在问题有改进措施记录。 ２、职能部门有对分级护理落实情况进行定期检查，但无评价、分析记录，对存在的问题与缺陷无持续改进措施、追踪、反馈及整改建议记录。 5.3.1 根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 5.3.2 依据 《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。 5.3.2.1 依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。 5.3.3.1 优质护理服务落实到位。（★） １、无根据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。 ２、无开展相关培训和教育记录。 ３、无定期对各科室开展检查落实措施情况记录。 ４、无对存在问题与缺陷有改进措施、追踪、评价及持续改进记录。 5.3.3 开展优质护理服务试点工作。 １、 医院无关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划记录。 ２、无推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 ３、优质护理服务病房覆盖率＜50%。（内、外科） ４、无对实施优质护理服务中对存在问题与缺陷有改进措施的追踪和成效评价，无持续改进过程记录。 5.3.4 实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 5.3.4.1 实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。 １、未能依据患者个性化需求制定合理护理计划。 ２、患者及其家属、授权委托人对了解患者病情及护理的重点内容牚握率不高。 ３、科室无对落实情况进行定期检查，对存在问题无改进措施记录。 ４、职能部门有对落实情况进行定期检查，但对存在的问题无评价、分析、反馈、及持续改进记录。 5.3.5 有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 5.3.5.1 护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。 5.3.5.2 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。 １、护理部护士对危重患者护理理论和技术有培训但无考核记录。 ２、护理部无对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷有改进措施、追踪、评价及持续改进记录。 １、无根据专科特点，使用恰当的质量监测指标。 ２、职能部门对落实情况有进行定期检查，但对存在的问题无评价、分析、反馈，及持续改进记录。 5.3.6 遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 5.3.6.1 有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。 １、无执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。 ２、职能部门有定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。但对落实中存在问题与缺陷无改进措施、追踪、评价及持续改进记录。 5.3.7 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。 5.3.7.1 执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。 １、科室无查对制度等护理服务的分析及改进措施的相关记录。 ２、无对落实情况进行定期检查，对存在的问题无评价、分析、反馈及整改建议记录。 ３、职能部门无监督与评价机制。 对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷无改进措施、追踪、评价及持续改进记录。 5.3.8 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 5.3.8.1 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 １、无临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 ２、无对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 5.3.9 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 5.3.9.1 有保障常用仪器、设备和抢救物品 使用的制度与流程。 １、无对各科室落实情况追踪、评价改持续改进记录。 5.3.10 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 5.3.10.1 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 １、无对患者健康指导内容及时更新。 ２、无对指导效果进行分析评价记录。 ３、对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷进行改进措施的追踪、评价及持续改进记录。 5.3.11 有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。 按照本细则第四章第四节，第七章第三节执行。 5.3.12 按照《病历书写基本规范》书写护理文件。 5.3.12.1 按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。 １、护理病历书写标准不一，不够规范，质量参差不齐。 ２、无对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷进行改进措施、追踪、评价，体及持续改进记录。