中华医学会系列杂志论文发表中潜在利益冲突申明表

中华医学会系列杂志论文发表中潜在利益冲突申明表

说明：本表旨在给读者提供与稿件相关的利益关系问题，该问题可能影响稿件的受理及评

价。每位作者须填写一份，要保证内容准确、完整。本表格包含四部分。

第一部分：识别信息 1.姓____________ 4.是否通信作者？ 5.文 题：

6.投稿期刊和稿件编号： 第二部分：考虑发表的研究工作

作者与单位是否因此项研究工作接受过第三方的资助或服务（包括但不限于专项研究资金，研究设计，稿件准备，统计分析，等）。 键入“x”或提供相关信息 类 型

1. 专项研究资金

2. 咨询费或酬金

3. 研究期间开会的旅费

4. 参与数据审核、分析、终评等活

动的费用

5. 写作、审稿费

6. 资料收集、药物、设备和行政支

持费 7. 其他

注：a以单位形式接受资助或服务；b必要说明。

第三部分：此项研究工作以外的相关经济活动

在表内标明作者与企业之间的经济关系，标出与多少家企业有关系。作者申明与企业关系应是投稿前3年期间的关系。 键入“x”或提供必要信息。

此项研究之外的任何经济活动

无

钱付给作者 钱付给单位

a

企业名称

附注b

2.名____________

3.填写日期___________

是否

关系类型

1. 理事会成员

2. 咨询

3. 雇佣

4. 专家鉴定

5. 专项研究资金（包含已立项的待

审定项目）

6. 讲课费，包括召集费 7. 稿件准备费

8. 专利费（已定、待定、已发放）

9. 特许使用费

10. 教育讲座费

11. 股权/股票选择

12. 旅行/住宿/与研究活动无关的会

议费用 13. 其他

c

无

钱付给作者 钱付给单位

c

企业

附注

指单位为作者付出的劳动收取的钱 第四部分：其他关系

是否有其他关系与活动可能影响或潜在影响稿件的内容？ 没有引起利益冲突的其他关系/条件/环境是的，有下列关系/条件/环境（解释如下）

接受稿件时，刊物要求作者必要时重新确认并修改此文件，同时要求作者进一步申明已公开的关系。