新生入园调查问卷 3份

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幼儿园小班新生入园调查问卷

尊敬的家长：

欢迎您的宝宝成为小班的新成员，为了进一步了解幼儿在入园前的一些生活习惯和个性特点等情况，以便我们能够根据每位幼儿特点有针对性地引导、教育，促进幼儿全面和谐健康发展，特作此项调查。为了掌握您的孩子的基本情况，帮助孩子尽快适应幼儿园生活，请家长如实填写，谢谢您的合作！

家庭基本情况

家庭住址：__________________________________________

幼儿姓名：__________ 乳名: __________ 性 别：_____ 出生日期：____________ 父亲姓名：____________ 工作单位：____________ 联系电话：____________ 母亲姓名： ____________ 工作单位：____________ 联系电话 ：___________ 二、幼儿基本情况：

1. 平时早上起床时间：__________ 有无午睡习惯：_____________ 2.在家里是否能独立入睡：_____________ 3.是否会穿、拖衣服、鞋袜：_____________ 4.是否会自己吃饭：_____________

5.一顿饭大约需要多长时间：_____________ 6.是否挑食或偏食：_____________

7.是否喜欢和父母及他人交流：_____________

8.和其他小朋友在一起表现如何：__________________________________________ 9.在家是否任性或脾气不好，具体表现：_______________________________________ 10.在生人面前是否害羞：_____________ 11.有哪些兴趣、爱好：_____________

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12.是否爱看电视、图书，一般看多长时间：_____________ 13.对哪些东西过敏（食物或药物等）：_____________ 三、其他

1、您对幼儿园的期望： 2、 您对老师的期望：

3、你更侧重于哪种方式与老师交流：

4、其他特殊情况： ***幼儿园小班级 2015.9.15

新生入园调查表

幼儿姓名： 性别： 家长签名： 为了更好地了解幼儿园入园前的一些基本情况，减少幼儿对陌生环境的恐惧感，减少孩子离开父母后的分离焦虑，以便我们能够根据每位幼儿的特点有针对性地开展教育，促进幼儿全面和谐健康发展，进行了一次问卷调查活动。（在括号内打勾，在横线上/空白栏填写文字）

一：幼儿情况 （一）： 健康状况：

1、是否经常患病；是（ ） 否（ ）

2、有无药物过敏史； 有（ ） 无（ ） 过敏药物： 3、有无先天性疾病； 有（ ） 无（ ） 先天疾病： 4、适应环境、季节的变化能力如何； 强（ ） 一般（ ） 差（ ）

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5、是否经常保持愉快情绪； 是（ ） 否( ） 6、是否任性； 是（ ） 否（ ） （二）：饮食卫生习惯

1、是否有引用白开水的习惯？ 是（ ） 无（ ） 2、喝水用具是： 奶瓶（ ） 杯子（ ） 其他（ ） 3、食欲如何？ 旺盛（ ） 一般( ) 厌食（ ） 4、是否有偏食？ 是（ ） 否（ ）

5、爱吃的食物： 6、不爱吃的食物： 7、有无食物过敏？ 有（ ） 无（ ） 过敏食物：

8、外出玩耍、饭前便后是否有洗手的好习惯？ 有（ ） 无（ ） 9、是否爱洗脸、洗澡？ 是（ ） 否（ ） （三）：基本生活自理能力

1、是否独睡 是（ ） 否（ ）

2、睡觉时是否依赖某些行为习惯方能入睡？如：抓母亲的手臂或捏耳朵等，或怀抱玩具等。 是（ ） 否（ ） 习惯：（ ）

3、是否需要陪睡方能入睡？ 是（ ） 否（ ） 4、是否尿床？ 经常（ ） 偶尔（ ） 无（ ） 5、是否有午睡的习惯？ 有（ ） 无（ ）

6、午睡时间为： 至 晚上睡觉时间为： 至 7、睡觉时是否有惊醒现象？ 有（ ） 无（ ）

8、用餐习惯如何？ 需要大人喂( ） 自己用餐（ ）

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9、能否自己正确使用勺子吃饭？ 能（ ） 不能（ ）

10、能否自己入厕、脱裤子蹲便？ 能（ ） 否（ ）由大人把屎、尿（ ） 11、能否用语言表达自己需要大、小便？ 能（ ） 否（ ） 12、是否会脱（ ）穿（ ）衣服、裤子？ 是（ ） 否（ ） 13、玩玩具后能否自己把玩具收拾整齐？ 能（ ） 否（ ）

14、在大人的提示下，能否用简单的礼貌用语：谢谢、再见。 能（ ）否（ （四）：交往

1、孩子性格特征：活泼好动（ ） 内向安静（ ） 其他： 2、入园前孩子和谁相处的时间最多？ 妈妈（ ）爸爸（ ）其他（ ） 3、喜欢和成人交往吗？ 喜欢（ ） 不喜欢（ ） 4、有较要好的同龄小伙伴吗？ 有（ ） 无（ ）

5、家长每天都有时间和孩子玩耍或交流吗？ 有（ ） 无（ ） 6、孩子的昵称（小名）是：（ ：兴趣活动

1、最喜欢的活动？ （ ） 2、最喜欢的玩具？ （ ）3、最感兴趣的事情？ （ ） 4、最喜欢背诵诗歌是：（ ） 5、最喜欢的歌、舞是：（ ） 6、是否爱画画 是（ ） 否（ ）；是否爱剪纸 是（ ） 否（ ） 二：家长情况 ： （一）：文化程度

） ）（五）