呼吸机相关性肺炎的预防观察要点及护理常规

预防呼吸机相关性肺炎措施

一洗手

1医务人员手的污染是造成交叉感染的重要因素, 护士的手常常是交叉感染的传播媒介，各项护理操作前要重视手的消毒。 调查表明一般的护理操作, 手上遭受细菌污染数量一般为103～105 CFU/ cm2 ；护士为患者做气管吸痰中手上沾到细菌可达106 CFU/ cm2，操作时，可能会将病原微生物播种，为防止致病菌的交叉传播，医护人员应勤洗手。

2洗手是简单易行成本较低的预防感染的措施，但操作前后洗手的依从性很低，原因与意识较差、工作繁忙、洗手时间长、洗手池远离操作场所以及反复洗手刺激护士手皮肤等有关。 3使用乙醇化的手消毒剂可以减少洗手时间，皮肤刺激性小，可放置与治疗车床边，便于操作者取用，可以提高洗手依从性，并且高效灭菌。建议ICU护士规范手消毒措施，合理使用乙醇化的手消毒剂，污染性操作仍然需要流水规范洗手。 二加强口腔护理

口腔分泌物由于口腔与外界相通，其合适的温度与湿度是细菌生长繁殖的有利场所，大量的富含细菌的分泌物是下呼吸道感染的重要原因之一。有研究显示如果口咽部分泌物中细菌

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的浓度很高（微生物108～10cfu/cm2即使少量误吸，也可使肺组织接种大量细菌，导致肺炎的发生。

三鼻胃管护理

1鼻胃管影响食道下段括约肌功能，使得胃内含细菌的胃内容物返流至口鼻咽腔；研究显示胃管使用较不使用时返流次数更多(88.3％ VS 77.4％)。

2胃过度膨胀易造成胃内容物反流。肠内营养可以促进危重患者胃酸分泌，减少胃内细菌的定居。营养后应监测胃残余容量，有无胃潴留，应用胃肠动力药等措施来增加胃肠蠕动，避免腹胀。如患者胃蠕动较差出现胃潴留时，可考虑放置鼻肠管进行管饲。无创通气时可以给予胃肠减压，避免胃潴留和腹胀。

3选用直径更小的鼻胃管，定期更换鼻胃管，可以减少副鼻窦炎的发生率，一般每周更换一次。

四体位护理： 半卧位、翻身床

半卧位是VAP防治中简单、经济、有效并安全的措施。机械通气患者第一个24小时取平卧位是VAP独立危险因素。半卧位显著降低呼吸机相关性肺炎的发病率。平卧位、左右侧卧位时始终保持抬高床头30~45°，可以明显降低VAP的发生。有条件可以使用翻身床动态改变患者体位，促进分泌物引流，预防呼吸机相关性肺炎。 五人工气道的护理

维持合适的气囊内压力防止微误吸。研究发现气囊内压力小于20cmH2O是呼吸机相关性肺炎发生的高危因素。推荐通过套囊压力测定仪进行调整，手捏气囊感觉法判断标准因不同个体的感觉存在较大差异，气囊压力差异较大。使用最小封闭压力或最小封闭容积，可能受气囊上分泌物量的影响，使囊内压力不符合标准。气囊压力大于20 cmH2O，一般维持在25～35cmH2O。人工气道气囊内压力的连续监测发现气囊压力校正后6小时，已经有50％气囊内压力降至正常低限，8小时则仅留12.5％的气囊内压力位于正常值内。因此气囊内压力应引起临床高度关注。一般每天监测2～3次气囊压力，避免气囊压力过高或过低。 六气囊定期放气-充气是不必要的

1气囊放气后，1小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复。气囊放气5 分钟不可能恢复局部血流。可见，短时间气囊放气不能达到恢复粘膜血流的目的。 2声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物潴留，定期气囊放气有可能增加了反复误吸的可能性。

3对于机械通气支持条件比较高的危重患者，特别是依赖于高水平呼气末正压(PEEP)的呼吸衰竭患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，PEEP不能维持，并可能引起循环波动，因此，危重患者往往不能耐受气囊放气。

4常规的定期气囊放气-充气，往往使医师或护士忽视气囊容积或压力的调整，反而易出现充气过多或压力过高的情况。 七按需吸痰，使用密闭式吸痰

肺部感染的危险性随吸痰次数的增加而增加 ,因此不应频繁吸痰,只有当呼吸道分泌物增多确须吸痰时才吸。及时引流气道分泌物，缩短呼吸机的使用时间。开放式一次性使用吸痰管和密闭式多次使用吸痰管相比，两者对呼吸机相关性肺炎发生的危险性是类似的。但密闭式吸痰管具有密闭、可多次使用，减少交叉污染等优点。 八有效的声门下吸引

有效的声门下吸引可减少误吸，防止VAP。人工气道的建立破坏了呼吸道的正常解剖和功能，声门与气囊之间的间隙成为一死腔，常常有大量分泌物在此潴留。研究显示气囊上分泌物与下呼吸道的病原菌一致率高于50％，使用可声门下吸引的气管插管或气管切开管，清除这些分泌物，保持声门下和气囊上区域的清洁是十分必要的。护理可声门下吸引的气管插管或气管切开管，应保持声门下吸引导管的通畅，持续给予低负压吸引，间断冲洗，分泌物粘稠或出现血性分泌物时应及时冲洗，避免导管堵塞。声门下冲洗时应监测气囊内压力，将气囊内压力调整到正常高限。观察记录声门下引流的量，一般每24小时大于50ml，引流量减少应及时发现，查明原因并处理。 九湿化

1加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅，预防呼吸道感染的重要措施之一。良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的功能，促进正常的纤毛运动，有利于预防肺部感染。

2湿化液的温度应保持在32～35℃，进入呼吸道后逐渐升至体温水平。如需加强湿化，可提高吸入气体温度，但不应高于40℃。如温度高于40℃，即使水蒸汽饱和，纤毛运动也会消失，并有喉痉挛、发热、出汗、呼吸功能增加等，严重时可能发生呼吸道粘膜烧伤。温度低于30℃，纤毛运动受抑制，因此应控制湿化液的温度，达到良好的湿化效果。 十诊疗器械专用，有效消毒灭菌

诊疗器械表面存在大量微生物，是VAP的又一个重要来源。设备表面每日擦洗，使用完毕给予终末处理。用于呼吸道治疗的仪器在使用完后，应彻底清洗并消毒，防止细菌的传播流行。呼吸机、雾化吸入管道消毒灭菌后才能使用，机洗效果好于人工清洗。特殊感染患者使用一次性管道,或用后进行双消毒后送环氧乙烷灭菌。