让区医院创建二级乙等医院等级评审工作方案

五官科：组长：姜淑娟，成员：李月梅、王宝峰、张本婷

急诊科：组长：黄士营，成员：张海霞、郭娟 手术室：组长：王克敏，成员：佐建华、尚丹琪 检验科：组长：李振宇，成员：王玉全、李尚彪 放射科：组长：于 志，成员：武俊杰、蔡晓君 超声科：组长：黄凤娟，成员：王亚梅、王道云 药剂科：组长：刘吉龙，成员：赵喜凤、徐海燕 门 诊：组长：朱会峰，成员：郭 娟、刘长红 总务室：组长：赵福全，成员：张士塞

财务科：组长：孙会芹，成员：祁小明、李 艳 职责：按照《黑龙江省二级乙等综合医院评审标准》负责本科室二级乙等医院评审工作的落实，严把病历、医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”培训，严格执行诊疗操作规程，完善各项登记，实施好二级乙等医院评审工作中本科室各项内容。 5、明确分工，责任到人。

①《黑龙江省二级乙等综合医院评审标准》各项考核指标，各科室要分别指定专人负责，责任到人，每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。

②每个科室选出一名副主任或责任医担任创建工作的资料员，负责评审联络工作，负责收集、编写整理二乙评审所需的必备资料。

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③住院部每位医师筛选、完善20份规范病历，以备评审抽查。

④每个临床科室重点选定2名医生、3名护士重点做好现场考核准备工作，负责到时接受现场操作考核，回答提问。

四、实施步骤

（一）动员部署阶段（2013年1月）：完成评审的准备动员、启动工作。

1、成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发评审实施方案，对评审工作进行全面部署。

2、召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。

3、结合《黑龙江省综合性医院等级评审标准》，各工作小组初步分解目标，自查找出差距，由医院评审办汇总整理，对照《等级评审标准》将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。

（二）组织实施阶段（2011年2月至4月）：对照《等级评审标准》全面开展自查，逐项进行整改。

1、召开创建工作小组成员专题会议，研究布置等级创建相关工作。

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2、各工作组根据医院下发的任务分解情况，结合《等级评审标准》，制定实施计划，完成具体任务。

3、评审领导小组每一个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。

4、各工作组按照《等级评审标准》，布置相关科室部门逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进，同时完成等级评审各项文字资料的准备工作。（2013年4月15日前）

5、医院评审领导小组办公室按照《等级评审标准》，对全院前两个阶段工作进行全面检查和验收。（2013年4月16日至31日）

6、各工作组根据检查反馈意见进行全面整改。 （三）持续改进阶段（2013年5月1日至6月31日）：对照前阶段整改情况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。

1、各工作小组按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。

2、医院统一组织，模拟省级评委评审方式，分组按《等级评审标准》分类进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3、根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。 4、医院评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅。

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（四）迎接评审阶段（2011年7月至11月31日）：精心准备，全力冲刺，迎接市评审委考核评审。

1、对没有达标的项目采取扎实措施，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

2、新址楼房搬进，各科室分科管理到位后，进一步适应、完善、持续改进，进行最后冲刺。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。

4、安排好联络人员和接待人员（迎评方案另行制定）。 五、工作重点要求 （一）医院服务与管理

认真执行国家有关法律、法规和规章制度，建立健全医院各项管理制度。加强医院科学化、规范化、标准化管理，保障医院正常执业活动。加强医院医德医风建设，不断改善就医环境。强化医院财务管理，增加医疗收费合理性和透明度。尊重病人权利，为病人提供就医方便。

重点要求：

1、严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。

2、健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。加强管理人员的职业化培训。

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