中医护理文书书写要求

医嘱单书写要求

1、长期医嘱：是医师根据患者病情需要开具的、按时间反复执行的书面医嘱。有效期一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。医师注明停止时间后失效。

2、临时医嘱：是指医师根据患者病情需要开立的、有效时间在24小时之内、一般仅执行一次的书面医嘱。即刻执行医嘱在15分钟内执行。 “护士签名栏”，由执行医嘱护士签字，以对执行医嘱的正确性与及时性负责。

3、备用医嘱 （1）长期备用医嘱，有效时间在小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。（2）临时备用医嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。

4、处理医嘱原则：先急后缓、先执行后转录。即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转录到医嘱记录单上。 医嘱单书写要求

1、输血及血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“执行人”栏内进行双签名。（核对人/执行人）

2、“今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并签字，执行时间为通知患者的时间。

3、要求立即执行的“st’医嘱，需在15分钟内执行。（曲马多） 4、临时备用医嘱“s.o.s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未执行，则由护士用红墨水在执行栏内写明“未用”或“未执行”,并在签名栏内签名。

5、因故（如缺药、拒绝执行时等）未执行的医嘱，应在执行时间栏

内用红墨水标明“未执行”或“未用”，并用蓝黑墨水笔在签字栏内签名，其原因应在护理记录中注明。

6、各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素等过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括号内加标示符号表示。阳性结果用红墨水记录为“(﹢)”,阴性结果用蓝黑墨水笔记录为“（﹣）”，其执行时间栏内注明做皮试的时间。执行护士双签字制度，执行者在下，核对者在上，用斜线隔开（/）。

7、要求医嘱每日核对（每日16:00时前完成），每周五医嘱大核对，

要求护士长参与并签字。（核对内容：医嘱、医嘱执行卡、医嘱核对本）。

手术清点及核查记录单

1、手术清点记录：表格内的清点数目必须清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。器械、敷料的清点由巡回护士、器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后三次仔细清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量。术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴在粘贴栏内。术毕，巡回护士及时将清点记录归入患者住院病历。无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。对于表格中所手术器械和敷料名称，详见手术器械清点单。

2、手术安全核查表：是指手术医师、麻醉师、和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对，输血的患者应对血型、用血量进行核对，由手术医师、麻醉师和巡回护士三方共同核对、确认后签字。手术安全核查在麻醉实施前有麻醉师组织，在手术实施中由手术医师组织、在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。

护理记录书写要求

1、记录对象：适用于所有危重、病危患者、病情发生变化、需要监护的患者等。

2、采用表格式护理记录单。详见护理记录单填写说明。每次记录均需护士签全名。一次记录多行时在最后一行签名。

3、记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。病危患者至少每班一次，病重患者至少每日一次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录时应具体到分钟。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，手术患者记录术前术后状态:如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者回病房时间、状况、置管情况、伤口情况、引流情况等。记录内容应客观、准确、及时、简洁，避免套话。以日期顺序记录，体现病情的动态变化和连续性及完整性。突出中医护理特色，体现中医辨证施护内容。危重病人、大手术患者，存在或潜在压疮、诊断未明或护理效果不佳的患者，以及存在隐患的患者，经护理部主任检查或科护士长护理查房后，由责任护士将查房记录于护理记录单的“病情观察、护理措施及效果”栏内。重点记录查房者辨证施护内容及处理意见，体现上级护师的指导情况，并表明“护理部主任查房”或“科护士长查房”或“上级护师查房”等字样。护理记录单相关栏目填写说明：记录方式为“—月—日”时间精确到分钟。首次记录和跨年的第一次记录写为“—年—月—日”。生命体征记录只写数字，不用写单位。意识：根据患者的状态，选择记录：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（深昏迷、浅昏迷）。瞳孔大小和对光反射情况：大小用数字表示，两侧瞳孔是否等大，光反（灵敏、迟钝、消失）情况等记录。出入量记