介入诊疗业务“七项核心管理制度”的通知

夏邑县第二人民医院关于介入诊疗业务

“七项核心管理制度”的通知

各科室：

为进一步规范我院介入诊疗（心血管介入、外周血管介入和综合介入）技术管理，确保医疗质量和医疗安全，维护患者权益和行业形象，按照河南省卫生厅豫卫医【2013】135号文件规定，现将有关要求明确如下，请认真遵照执行。

一、患者知情告知同意制度

按照《侵权责任法》、《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》和相关诊疗技术管理规范等要求，认真落实患者知情告知同意制度。实施介入诊疗手术前要向患者和其家属告知手术目的、耗材选择、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书，确保患者知情权。

二、介入诊疗技术风险评估和应急处置制度 建立健全介入诊疗技术风险评估和应急处置机制。通过病史采集、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承

受能力等因素综合判断治疗措施，严格掌握介入诊疗手术的适应症。对介入诊疗技术风险做出科学、客观的评估，并指定规范、完整、有效的医疗安全应急处置预案，防范医疗风险，确保医疗安全。

三、学科会诊制度

严格遵守介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，认真落实三级医师查房制度、术前讨论制度，建立实施介入诊疗技术学科会诊制度，确保因病施治、合理治疗。

⑴拟植入单个支架的，应由2名相应专业介入医师（至少1名为副主任医师）会诊决定。

⑵拟植入多个支架的，须严格执行同专业或跨专业会诊制度：

1.对心血管疾病患者拟植入2个支架的，应由至少2名心血管介入医师会诊决定；拟植入3个或以上支架的，须经至少3名心血管内科副主任医师会诊同意后实施；

2.对外周血管疾病患者同一部位拟植入2个以上支架的，须经至少2名相关专业副主任医师会诊同意后实施；

3.对需实施综合介入诊疗的患者，同一部位拟植入2

个或以上支架的，须经至少2名相关专业副主任医师会诊同意后实施。

⑴介入诊疗会诊意见和参加会议人员必须在病历中记载。

⑵应对介入诊疗患者制定规范、合理的治疗方案与术前管理方案，术者由本院介入医师担任（急诊急救除外）。

四、植入性医疗器械应用管理制度

加强植入性医疗器械的管理，建立健全植入性医疗器械采购、入库、出库、使用、报废等核查制度，详细记录产品类别、名称、规格、型号、产地、有效期、出厂日期、批号/序列号、采购价格、采购金额等相关信息，实现来源可追溯、去向可查询、责任可追究。

医务人员在使用植入性医疗器械前，要核对相关信息，严格按照相关诊疗规范使用，并向患者或其家属履行告知义务，签署知情同意书，在病案中记录植入性医疗器械相关信息。

严格执行原卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》，完善会诊程序和手续，严禁任何单位和个人以会诊名义使用

院外植入性医疗器械。

五、信息报送制度

严格按照国家卫生计生委和省卫生厅要求，及时、真实、准确上报心血管疾病介入诊疗病例信息。

指定专/兼职信息员，负责我院介入诊疗病例信息报告工作，确保上报病例信息及时、准确。

六、动态监测评价制度

质控科、医政科开展动态监测评价，定期对医师介入诊疗规范操作情况、耗材使用情况、临床效果情况及患者随访制度执行情况等进行动态监测评价，及时指导和监督医务人员规范介入诊疗行为。

夏邑县第二人民医院 二〇一五年七月十九日