当涂县护河中心卫生院医疗质量管理与考核细则 - 图文

由医疗质量管理小组负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。医院每季度1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。培训与奖惩挂钩，院办负责督促。 四、医疗质量目标管理

(一) 、门诊部与急诊门诊工作

1、门诊日志登记 登记率100%，登记合格率 >95% 2、门诊病历书写 疑难病、急危重病、中毒、车祸伤、打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书写100%，书写合格率>95%

3、各种检查单书写合格率 >98% 4、处方书写合格率 >92%

5、传染病登记与报告 3天内报告率98%，漏报率 0%，报告合格率 >95%，医生不治疗肺结核率100% 6、门、急诊入出院诊断符合率 >90% 7、入院病人分科收入准确率 >98% 8、耐高温侵入性器械高温压灭菌率 100% 9、无菌技术操作合格率 >95%

10、继续医学教育合格率 100%，三基训练合格率>98%，补考合格率100%

11、医疗事故与纠纷 一、二级医疗事故发生率0，三、四级0.5/10万，医疗纠纷发生率3/10万 12、病员满意度 >95%

13、急救病人登记 登记率100%，登记合格率 >95%

急救药品、机械、物品备齐率 100% (二) 住院病区、急诊科与麻醉手术室 1、甲级病历率 > 90% 2、抢救成功率 >80% 3、三日确诊率 >95% 4、入出院诊断准确率 >95% 5、手术前后诊断准确率 >95% 6、临床与病理诊断准确率 >90% 7、治愈好转率 >95% 8、处方书写合格率 >98% 9、传染病登记与报告 三日内报告率98%，报告合格率 >95%，漏报率 >0%医生不治疗肺结核率100%

5

10、检查单书写合格率 >98% 11、分科收治病人与及时转科率 100% 12、会诊准时率 100% 13、疑难死亡病例讨论率 >95%

14、医嘱处方经执业医师检查签字率 100% 15、基础护理合格率 >90% 16、护理文书书写合格率 >95% 17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率 0

18、抢救室工作 抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备齐率100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品

19、医护人员值班对急重病掌握 100%

20、医患沟通 沟通率100%，沟通记录率 >98% 21、继续医学教育 合格率 > 98%，科室4周一次，院科学习参学率 >95%，三基训练合格率 >98%，补考合格率100% 22、医疗事故与纠纷 各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%，一、二级事故发生率0，三四级事故0.5/万,医疗纠纷3/万

23、病员满意度 > 95% 五、考核方法

1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。

2、每个科室定分100分，实行倒扣分制。

3、科室考核评定分为五个档次，考核分≥92分为优秀，考核分＜92、≥85分为良好，考核分＜85、≥75分为一般，考核分＜75、≥65分为差，考核分＜65分为较差。 4、考核评定作为职工绩效工资考核依据。 六、各科室考核标准

1、临床医生医疗质量考核标准 2、护理质量考核标准

3、功能科医疗质量考核标准 4、药剂科医疗质量考核标准

5、麻醉科、手术室医疗质量考核标准 6、收费室质量考核标准 7、农合报销窗口考核标准

6

护河中心卫生院临床医生医疗质量考核标准

考核记录 1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗； 3、环境卫生、科室清洁、节约水电，下班及时关闭水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考1、工作纪勤出勤。6、服从医院工作安排。以上1、3、4项如律、医德有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考医风 勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次。6项医院安排的临时、指令性任务未保质完成扣10分。 2、疫情报漏报、报告不及时、不准确、谎报扣10分/例；填 告准确、卡项目不全、字迹难辩认扣2分/例，门诊日志登记及时并有与疫情报告不一致扣5分/例 登记 3、准时门2人以上科室不停诊，单人科室有事停诊须请假， 诊，不随经分管院长同意。否则视为随意停诊，每次扣10意停诊 分。 1、所有诊断须有明确依据，凡须辅助检查明确诊断， 均应作相应检查;不能明确诊断者，填写症状待诊，下面标出怀疑疾病，作为用药依据。2、发热病人凡4、认真检2周内未作血常规检查，或虽做但报告遗失，均须查治疗疾作血常规;3、剑突下疼痛未明确诊断者常规查心电病，处理图;4、凡输注葡萄糖液者均要明确没有糖尿病史，及时合须有既往血糖检测依据，否则都要常规查血糖 5、理，严格住院病人常规做血尿常规，心电图，全胸片，生化执行医常规;6、检查阳性结果及时反馈给患者，异常明显保、农合、者必要时建议上级医院复查，并在转诊登记上详细大病统筹登记，预留联系方式。7、住院病历中阳性结果须用及各种商红笔标定，明显异常结果的处理要在病程记录中体保规定 现，并告知患者。8、控制平均住院日，非疑难重症原则上低于7天，杜绝挂床现象。9、35岁以上病人就诊必须测血压。以上各项违者每项扣2分。 5、处方、1、处方不合格扣1分/张2、 门诊病历不合格扣2 病历书写分/份。3、细则要求书写门诊病历而未及时书写，考核内容

7

考核标准 合格一次扣20分。4、住院病历书写不及时，一次扣3率>95% 分;5、医嘱与住院处方不符，医嘱书写不完整或不及时一次扣2分;6、用药与诊断不符，诊断依据不充分，诊断不规范，一次扣2分;7、需要病人签字同意的文书未及时签字者扣3分。8、住院病人应至少有一次院长或副主任医师查房记录，记录需真实准确，有红笔抬头，并有签字。查房日定在每周一、四上午，由床位医师提前一天汇报申请，当日院长或副主任医师发动;空缺者扣5分，没有红笔台头或签名扣2分。9、住院病历出院小结红笔台头，空缺者扣2分。10、住院文书记录书写不及时扣2分。 6、各种检各种检查申请单据应详细完整，发现有空项缺项者， 查单书写一张不合格扣1分。 合格率 >98% 7、门诊日门诊日志登记空项，缺项，内容不规范，地址不详 志登记率细到村级等视为不合格，一次扣1分;除明确购药患100% 者外均须登记，漏登或不登者一次扣10分。 1、凡抢救病例且未转院的患者必须有抢救记录2、 输血记录、传染病上报记录、交接班记录常规书8、科室原写;3、死亡病人，必须有病历讨论记录;4、会诊必始工作记须在病程记录中记明并由参与会诊医师签字;5、发录、登记现药物不良反应必须记录，并通知相关人员上报。6、准确详实行双向转诊登记制度，由卫生室转入及转出至上实、全面。 级医院的病例均要在转诊登记本记录，内容要详实，必须预留联系方式。以上无记录1项扣5分，记录不齐全扣2分/项。 1、针灸、口腔、外科、妇产科、耐高温侵入性器械 不得浸泡，实行高温高压灭菌消毒，否则发现一次9、医院感扣20分;2、规范无菌技术操作，清创或手术器械应染管理 及时清洗擦干后打包或浸泡;换药碗应及时清洗并放入污物桶浸泡，违者扣5分/人次。 每半月安排一名医生作专题学习;每季度安排一次 10、培训三基考试，试卷由各临床医师轮流出题并准备正确学习 答案，无故不参加学习或考试者一次扣10分。 考核人： 考核时间： 年 月 日

8