最新版十八项医疗核心制度

危重患者抢救制度

制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业专业危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况，由值班医师负责，重大抢救时间应由科主任、医疗管理部门或院领导负责组织。主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。 在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。 在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关义务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好，操作规范。急救用品必须实行“五定”，即

定数量、定地点、定管理人员、定期消毒灭菌、定期检查维修。

术前讨论制度

术前讨论对象：《手术分级管理制度》中二级或以上择期手术者；NNISⅡ级或以上择期手术者；诊断不明的择期探查手术；非计划再次手术；外院医师来本院参加手术者；可能导致毁容或致残的手术；已有或潜在医疗纠纷者；新开展手术；器官或肢体切除。

术前讨论会：术前讨论会由科主任主持，科内所有医生参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

讨论内容包括：诊断及其依据，手术适应症，手术方式、要点及注意事项，手术可能发生危险、意外、并发症及其

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预防措施，是否履行了手术知情同意书签字手续（主刀医师负责谈话签字），术前准备工作完成情况及术后注意事项，对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需要相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科等有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。讨论情况记入病历。

死亡病例讨论制度

1.死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论，特殊病例（例如，存在医疗纠纷的病例）应24小时内进行讨论；尸检病例，待尸检报告发出后1周内进行讨论。

2.死亡病例讨论由科主任主持，本科医护人员和相关的其他科室人员参加，必要时请医疗管理部门派人参加。

3.死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等；讨论发言该按低年资医师到高年资医师的顺序进行（倒序发言）。

4.死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

5.讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、讨论发言和综合总结意见等，并将形成一致意见摘要记入病历中。

查对制度 查对制度要求在操作前、操作中、操作后进行查对： 1.任何诊疗行为都要查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2.使用药品、器械或耗材还要查对品名、剂量或规格、数量、质量情况、标签、有效期和批号、使用时间、使用方法及其浓度或数量等。

3.手术等有创诊疗还要查对检查项目、检查目的、编号和注意事项落实情况。

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4.在配血、取血和输血等环节必须执行双查双签制度，查对相关内容。

5.医疗标本处理时还要查对标本来源单位、编号、固定液、种类、切片数量等。

6.其他还需要查对的内容。

手术安全核查制度 1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5.实施手术安全核查的内容及流程。

5.1麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

5.2手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

5.3患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血，清点手术用

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物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

5.4三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

手术分级管理制度 手术分级：根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，将手术分为四级：一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术；二级手术：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中型手术；三级手术：有一定技术难度和较大风险的中型手术及一般大型手术；四级手术：疑难重症及有一定技术难度和较大风险的大型手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

手术医师分级管理：所有手术医师均依法取得执业医师资格，且在合法的执业地点执业。根据手术医师的分级，即住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师。

住院医师：担当一级手术的术者，二、三级手术的助手；主治医师：担当二级手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三级手术的术者，四级手术的助手；副主任医师：担当三级手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四级手术的术者；主任医师：担当三、四级手术的术者。

医疗机构诊疗分级管理：医疗机构诊疗分级管理是提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益的重要措施，但

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