现代药事与药物使用管理与持续改进问题研讨

MQI.14.3.4 【达到“C”级】 有药品召回管理制度 1. 医院制定有药品召回管理制度和处置程序。 2.发现假、劣药品时，应按规定及时报告有关部门、并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。 3.及时追回调剂错误的药品，有原始纪录。 【达到“B”级】 除符合“C”要求外，还应 有差错分析制度和改进措施。 MQI.14.3.5 建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。 【达到“C”级】 1.建立完善的药品管理计算机软件系统（标准或规范的依据？），与医院整体信息系统联网应行。应符合《电子病历基本规范》的相关归规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。 2.有信息系统联网的处方用药技术支持软件。完善药品查询系统，与药品使用直接有关的人员可方便地查询、适时获取正确的药品信息。 3.药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。 【达到“B/A”级】 除符合“C”要求外，还应 1.有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。 2.通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。 MQI.14.3.6 有制度确保对患者调剂、配发药品的正确性。 【达到“C”级】 1.处方（含用药医嘱）调剂，按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定执行。 2.医院有统一、规范的药品调剂与药品分发系统和管理制度。 3.药品使用应先拆先用的原则。 4.需冷藏的药品应放置于专用冰箱中，并维持适当的温度，要有温度记录。 5.应尽量避免药品分装，若有进行药品分装，则分装药品应有操作规程，有适当的容器，且外包装应有药品名称和分装日期。 6.门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药：住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求：配合急症应有24小时的药学调剂服务。 7.调剂作业应有足够的空间与照明，以减少发生调剂服务。 8.对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。 9对病房（区）不需要使用的药品定期办理退药，按照有关规定对退药进行有效管理，确保质量并有记录。 【达到“B/A”级】 除符合“C”要求外，还应 调剂室（不含中药饮片调剂）面积符合标准和有关规定： 1.门诊调剂室面积：1501-2500人次/日，面积200-280m2:每增加1000人次/日，面积递增60m2 :门诊量>4500人次/日，每增加1000人次/，面积递增40m2：另设生活区12-30m2。 2.住院调剂室面积：病床501-1000张：面积180-280m2:每增加100张床位，调剂室面积递增20m2。另设生活区12-20m2。对静脉用药全部实行集中调配的，调剂室面积减少约30%：只对危害药和肠外营养液实行集中调配的，面积减少5%-10%。 MQI.14.3.7 医院制剂的配制与使用符合有关规定 【达到“C”级】 1.医院配制制剂持有《医院制剂许可证》，取得制剂批准文号，有制剂质量标准。 2.有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员。 3.经省级药品监督管理部门批准后，方可在医院之间调剂使用。 【达到“B”级】 除符合“C”要求外，还应 1.有主管药师以上专人负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录齐全。 2.有制剂质量改进措施和追回制度，有原始记录。 MQI.14.3.8 肠外营养液和危害药物等静脉用药实行由药学部门集中调配供应。 【达到“C”级】 1.肠外营养液和静脉用危害药物由药学部门集中调配与供应。按照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》相关规定进行管理与操作，有相关工作制度。 2.对工作人员有岗位培训制度，有培训计划和记录 3.有主管药师以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药定期分析、总结，能有效干预，有记录。 4. 药学人员按实际需要另行增加编制；工作量：危害药物每人每个工作日为40-50袋（瓶），肠外营养液每人每个工作日≤20袋。 5.在病房（区）分散调配的静脉用药应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施。 6.医院设置“静脉用药调配中心”、对静脉用药实行集中调配的，选址符合规定，人员、调配中心设计、设施、设备等符合《静脉用药集中调配质量管理规范》规定，持有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。 【达到“B/A”级】 除符合“C” 要求外，还应 1.处方合格率>99%；二级库帐物相符率>99.9%。 2.对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、处置改进措施、有记录。 MQI.14.4 有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核以及用药交代等行为。 【解读】重点是评估医院在药物治疗过程中保证患者安全、有效和正确获得用药知识的措施，评估临床合理用药情况 评审标准与要点 评定标准与方法 MQI.14.4.1 临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。 【达到“C”级】 1.临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等规定。 2.医师处方符合《处方管理办法》相关要求。 3.药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代。 4.超说明书用药有相应的管理规定。 【达到“B/A”】 除符合“C”要求外。还应 1.有对临床超说明书用药的监控措施和记录。 2.医院每年用药金额排序前十位的药品应与医院性质，及承担的主要医疗任务相符合，无辅助用药；无特殊管理的抗菌药物。 3.医院制定有可行的监督机制与措施，对临床不合理用药进行有效干预。 4.医院有较完善的临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预记录和改进监督记录。 【达到“C”级】 1.医师处方应符合《处方管理办法》中对注册执业医师处方权的规定。 2.按照 《处方管理办法》，制定医师开具处方、药师调剂处方实施细则。 3.医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备案。抽查处方和用药医嘱，医师签字或签章与留样一致。 4.按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录” 一致。 【达到“B/A级”】 除符合“C”要求外，还应 1.查阅每月处方点评记录和抽查处方分析结果，不合理处方小于1%。 2.药品通用名使用率达100%. 【达到“C”级】 1.经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药。 2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。 3.护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。有防范给药差错的措施。 4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反映，并记录。 5.凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。却需使用应符合相关规定。 【达到“B/A”级】 除符合“C”要求外，还应 1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。 2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。 3.对给药差错有分析和持续改进措施，有记录。 MQI.14.4.2 医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行 MQI.14.4.3 护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。 MQI.14.4.4 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。 【达到“C”级】 1.病人就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。 2.护理人员对患者的每次给药均应记录。 3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。 【达到“B/A”级】 除符合“C”要求外，还应 1.病历记录中有明确的用药依据及分析。 2.临床药师为“实施临床路径与单病种控制病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。 【达到“C”级】 1.由药师以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。 2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通并记录。 3.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。 4.发出的药品应标有用法用量和特殊注意事项。 5.发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为病人提供书面用药指导材料。 6.设有用药咨询窗口（台），有主管药师以上人员提供合理用药咨询服务。 7.住院医嘱单按照处方管理，药师应接受医师直接的医嘱，依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。 8.建立发药差错登记、报告制度，有记录。 9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训，有培训记录。 【达到“B/A”级】 除符合“C”要求外，还应 1.有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训，并有记录。 2.调剂室年出门差错率≤0.01%。 3.由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理有用药宣传工作。 4.药师对处方或用药医嘱的适宜性审核，应在处方药品计价收费和调剂之前进行。 5.有专人负责对防范差错工作进行系统检验，体现多环节防范的效果。 6.有促进临床合理用药的持续改进的措施。有专人对临床不合理用药进行干预效果分析，有记录。 MQI.14.4.5 药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、对病人进行用药交代与指导。 MQI.14.5 医院按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机构。 【解读】重点是评估医院落实《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关规章制度的具体实施及效果。评估医院药事管理组织对促进临床合理使用药品工作的具体实施及效果。 评审标准与要点 评定标准与方法