妇产科护理学讲义第八章

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带状态，易发展为肝硬化或原发性肝癌。 （二）辅助检查

1.肝功能检查 血清中丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高，持续时间较长，血清胆红素＞17mol/L（1mg/dl），尿胆红素阳性对病毒性肝炎有诊断意义。 2.血清病原学检测及意义

（1）甲型病毒性肝炎：急性期病人血清中抗HAV-IgM阳性有诊断意义。 （2）乙型病毒性肝炎：

HBsAg是HBV感染的特异性标志，见于慢性肝炎，病毒携带者。

抗HBs是机体曾经感染过HBV，但已具有免疫力，也是评价接种疫苗效果指标之一。 HBeAg是肝细胞内有HBV活动性复制，具有传染性。 抗HBe是血清中病毒颗粒减少或消失，传染性减低。 抗HBc-IgM是表示HBV在体内复制。肝炎急性期。 抗HBc-IgG是肝炎恢复期或慢性感染。

（3）丙型病毒性肝炎：血清中检测出HCV抗体即可确诊。

3.凝血功能及胎盘功能检查：凝血酶原时间、HPI及孕妇血或尿雌三醇检测等。 （三）治疗原则

肝炎病人原则上不宜妊娠。妊娠期轻型肝炎的处理原则与非孕期肝炎相同，即增加休息，加强营养，积极保肝治疗，预防感染。妊娠期重症肝炎需保护肝脏，积极预防及治疗肝性脑病的发生，限制蛋白质的摄入，每日应＜O.5g/kg，增加碳水化物，保持大便通畅，预防DIC及肾衰竭。妊娠末期重症肝炎，经积极治疗24小时后，以剖宫产结束妊娠。分娩期应备新鲜血液，缩短第二产程，并注意防止母婴传播及产后出血。产褥期应用对肝脏损害较小的广谱抗生素预防产褥感染。 （四）护理措施

l.加强卫生宣教，普及防病知识。重视围生期保健，提倡生殖健康。已患肝炎的育龄妇女应避孕。患急性肝炎应于痊愈后半年，最好2年后在医师指导下妊娠。

2.妊娠合并轻型肝炎者的护理与非孕期肝炎病人相同，更需注意增加休息，避免体力劳动。加强营养，增加优质蛋白、高维生素、富含碳水化物、低脂肪食物的摄入。保持大便通畅。定期产前检查，防止交叉感染。阻断乙型肝炎的母婴传播：孕妇于妊娠28周起每4周肌内注射1次乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）200U，至分娩。

3.妊娠合并重症肝炎者需保护肝脏，积极防治肝性脑病。保持大便通畅，并严禁肥皂水灌肠。严密观察有无性格改变，行为异常，扑翼样震颤等肝性脑病前驱症状。并严密监测生命体征，记出入量。注意观察有无出血倾向。预防产后出血，产前4小时及产后12小时内不宜使用肝素治疗。

4.分娩期密切观察产程进展，避免各种不良刺激，防止并发症发生。并监测凝血功能。于临产前一周开始服用维生素K、C，临产后备新鲜血。阴道助产缩短第二产程，严格执行操作程序。胎儿娩出后，正确应用缩宫素、止血药，预防产后出血。严格执行消毒隔离制度，应用广谱抗生素预防其他感染性疾病的发生。

5.产褥期观察子宫收缩及阴道流血，加强基础护理，并继续遵医嘱给予对肝脏损害较小的抗生素预防感染。指导母乳喂养时注意，目前认为如乳汁中HBV-DNA阳性不宜哺乳，母血HBsAg、HBeAg及抗-HBc三项阳性及后两项阳性产妇均不宜哺乳。对新生儿已接受免疫，母亲为携带者（仅HBsAg阳性），建议母乳喂养。对不宜哺乳者，可口服生麦芽冲剂或乳房外敷皮硝回乳，不宜使用雌激素回乳。新生儿出生后6小时内和1个月时各肌注1ml的HBIG，出生后24小时内、生后1个月、6个月分别注射乙型肝炎。继续保肝治疗，加强休息和营养，指导避孕措施。 例题：

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1.妊娠合并重度病毒性肝炎，服用广谱抗生素的目的是 A.消除体内感染病灶 B.预防感染 C.防止DIC

D.抑制大肠杆菌，减少氨的生成 E.控制肝炎

[答疑编号500699080108] 『正确答案』D

2.妊娠合并肝炎孕妇产褥期护理哪项是不正确的 A.继续按医嘱用抗生素预防控制感染 B.观察子宫收缩、预防产后出血 C.新生儿隔离4周 D.产妇避孕

E.新生儿不必注射乙肝疫苗

[答疑编号500699080109] 『正确答案』E

3.某孕妇，妊娠早期突发急性乙型病毒性肝炎，对她的处理是 A.继续妊娠，加强产前检查次数 B.流产后雌激素回奶 C.注射乙肝免疫球蛋白 D.注射乙肝疫苗 E.人工流产

第三节 糖尿病

（一）糖尿病与妊娠的相互影响

1.妊娠对糖尿病的影响 妊娠可使原有糖尿病病人的病情加重，使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生糖尿病。分娩过程中，产妇易发生低血糖。胎盘娩出后，若未及时下调胰岛素剂量，则易导致产妇低血糖症状的发生。妊娠期胰岛素的需要量增加，糖耐量减低。由于体内激素水平变化，孕妇极易发生酮症酸中毒。

2.糖尿病对妊娠的影响

（1）对孕妇影响：受孕率基本不受影响；流产率相对较高；妊娠期高血压疾病发生率相对高。孕妇及围生儿预后较差。由于巨大儿发生率明显增高，手术产率、产伤及产后出血发生率也明显增高。羊水过多发生率高，也增加了胎膜早破和早产的发生率。而且泌尿系感染多见，且感染后易引发酮症酸中毒。 （2）对胎儿的影响：巨大儿发生率高，胎儿畸形、早产和胎儿生长受限发生率明显增高。 （3）对新生儿的影响：新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加，而且容易出现新生儿低血糖。 （二）辅助检查

1.血糖测定 两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者。

2.糖筛查试验 用于糖尿病筛查，建议孕妇于妊娠24～28周进行。葡萄糖50g溶于200ml水中，5分钟内口服完，服后1小时测血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）为糖筛查异常，应进一步做口服糖耐量试验；如血

[答疑编号500699080110] 『正确答案』E

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糖≥11.2mmol/L的孕妇，则妊娠期糖尿病（GDM）可能性大。

3.葡萄糖耐量试验 禁食12小时后，口服葡萄糖75g。血糖值诊断标准为：空腹5.6mmol/L，1小时10.3mmol/L，2小时8.6mmol/L，3小时6.7mmol/L，若其中有2项或2项以上达到或超过正常值者，即可诊断GDM。如1项高于正常则诊断为糖耐量受损。

4.肝肾功能检查 24小时尿蛋白定量、尿酮体及眼底等相关检查。 （三）治疗原则

糖尿病妇女于妊娠前应确定病情程度，确诊妊娠的可能性。允许妊娠者，需在内科、产科密切监护下，尽可能将孕妇血糖控制在正常或接近正常范围内，并选择正确的分娩方式。 （四）护理措施

1.非孕期指导 糖尿病妇女在妊娠前寻求咨询。严重的糖尿病病人不宜妊娠；对于器质性病变较轻者，指导控制血糖水平在正常范围内后再妊娠。 2.妊娠期

（1）指导孕妇正确控制血糖，使其掌握注射胰岛素的正确过程。预防各种感染，缓解心理压力。 （2）孕期监测血糖变化，并进行肾功能监测及眼底检查。

（3）通过B超、胎儿超声心动图、胎动计数、胎心监护、胎盘功能测定等了解胎儿健康状况。 （4）控制孕妇饮食，提倡多食绿叶蔬菜、豆类、粗谷物、低糖水果等，并坚持低盐饮食。 （5）适度运动。

（6）孕妇不宜口服降糖药物，而胰岛素是其主要的治疗药物。 （7）提供心理支持，维护孕妇自尊。

3.分娩期 在控制血糖，确保母儿安全的情况下，尽量推迟终止妊娠的时间，可等待至近预产期（38～39周）。妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，如有胎位异常、巨大儿、病情严重需终止妊娠时，常选择剖宫产。若胎儿发育正常，宫颈条件较好，则适宜经阴道分娩。阴道分娩时，应严密监测血糖、尿糖和尿酮体。鼓励产妇左侧卧位。密切监护胎儿状况。产程时间不超过12小时。

无论新生儿体重大小均按早产儿提供护理。在新生儿娩出30分钟后定时滴服25%葡萄糖液防止低血糖，同时预防低血钙、高胆红素血症及呼吸窘迫综合征的发生。多数新生儿在出生后6小时内血糖值可恢复正常。糖尿病产妇，即使接受胰岛素治疗，哺乳也不会对新生儿产生不良影响。

4.产褥期 分娩后24小时内胰岛素减至原用量的1/2，48小时减少到原用量的1/3，产后需重新评估胰岛素的需要量。预防产褥感染，鼓励母乳喂养。指导产妇定期接受产科和内科复查。 例题：

1.判断妊娠合并糖尿病孕妇治疗效果的依据是 A.尿糖定量测定 B.血糖测定 C.尿酮体定性测定 D.50g葡萄糖筛查试验 E.75g葡萄糖耐量试验

[答疑编号500699080111] 『正确答案』B

2.下列不是妊娠合并糖尿病并发症的是 A.霉菌性阴道炎 B.新生儿低血糖 C.妊娠剧吐

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D.巨大胎儿 E.泌尿系感染

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[答疑编号500699080112]

『正确答案』C

第四节 贫 血

妊娠期贫血的诊断标准不同于非孕期妇女。缺铁性贫血最为常见。 （一）贫血与妊娠的相互影响

1.对母体的影响 妊娠可使原有贫血病情加重，而贫血则使孕妇妊娠风险增加。重度贫血可导致贫血性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、产后出血、失血性休克、产褥感染等并发症的发生，危及孕产妇生命。

2.对胎儿影响 因孕妇骨髓和胎儿在竞争摄取母体血清铁的过程中，一般以胎儿组织占优势，故一般情况下胎儿缺铁程度不会太严重。若母体缺铁严重时，会影响骨髓造血功能致重度贫血，造成胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、早产、死胎或死产等不良后果。 （二）辅助检查

1.血象 呈小细胞低色素性贫血。血红蛋白＜100g/L，血细胞比容＜0.30或红细胞计数＜3.5×10/L，则可诊断为妊娠期贫血。

2.血清铁测定 孕妇血清铁＜6.5μmol/L（35μg/dl），为缺铁性贫血。 （三）治疗原则

解除病因，治疗并发症，补充铁剂。如血红蛋白＜60g/L，接近预产期或短期内行剖宫产术者，宜少量多次输血。同时积极预防产后出血和产褥感染。 （四）护理措施

1.预防 妊娠前积极治疗慢性失血性疾病，改变长期偏食等不良饮食习惯，适度增加营养，必要时补充铁剂，以增加铁的储备。

2.妊娠期 建议孕妇摄取高铁、高蛋白质及高维生素C食物，纠正偏食、挑食等不良习惯。多食富含铁的食物，如瘦肉、家禽、动物肝脏及绿叶蔬菜等。铁剂的补充应首选口服制剂，补充铁剂的同时服维生素C及稀盐酸可促进铁的吸收。指导饭后或餐中服用铁剂，并告诉孕妇服用铁剂后出现黑色便的道理。对于妊娠末期重度缺铁性贫血或口服铁剂胃肠道反应较重者，可采用深部肌内注射法补充铁剂。血红蛋白在7g/L以下者应全休，以减轻机体对氧的消耗，避免因头晕而发生意外。妊娠期应加强产前检查和母儿监护措施，并积极预防各种感染。

3.分娩期 临产前给止血药维生素K等并备新鲜血。严密观察产程，为减少孕妇体力消耗，第二产程酌情给予阴道助产。预防产后出血。胎儿前肩娩出时，遵医嘱给予宫缩剂。同时为产妇提供心理支持及预防感染。

4.产褥期 密切观察子宫收缩及阴道流血，继续应用抗生素预防和控制感染，补充铁剂，纠正贫血。指导母乳喂养，对于因重度贫血不宜哺乳者，详细讲解原因。采取正确的回奶方法，如口服生麦芽冲剂或皮硝外敷乳房。提供家庭支持，增加休息和营养，避免疲劳。 例题：

为了减少孕期贫血的发生，以下预防措施不正确的是 A.积极补充叶酸 B.减少酸性物质摄入 C.积极治疗腹泻

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D.多摄入瘦肉类食物 E.积极预防肠道感染 [答疑编号500699080113]

『正确答案』B

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