疑难病例讨论模板 - 图文

姓名 郑煊明 性别 男 年龄 61岁 住院号 0001036715 入院日期 2014-11-04 主持人及职称 陈旻湖教授 讨论时间 2014-11-12 记录者 刘星辰 记录时间 2014-11-12 参加人员及职称： 讨论人员：曾志荣教授，何瑶教授，肖英莲副教授，谭年娣住院医师、冯瑞住院医师、全体进修医生，研究生，实习生 诊断：1、溃疡性结肠炎 下消化道出血 大肠埃希菌ESBL+败血症 CMV感染待排 2、慢性乙肝肝硬化 3、甲状腺功能低下症 讨论目的：指导下一步诊疗 主持人结论：该患者目前诊断明确；下一步诊疗计划：1、外院肠镜病理片我院会诊，明确或排除CMV感染可能，如有加用赛美维抗病毒治疗，如无加用激素治疗原发病控制出血；2、继续当前抗感染、输血、输注丙种球蛋白、输注白蛋白、静脉营养、补充甲状腺激素等支持治疗；3、严密监测患者生命体征、水电解质情况及病情变化，警惕大量出血休克可能。 讨论发言记录： 讨论地点：消化科示教室 管床医师汇报病史： 1、4床 郑煊明 男 61岁 急性病程。主因“腹泻近1月，进行性加重黄疸5天。”于2014年11月04日入院。 2、11-4 至11-10 ：患者诉每天排墨绿色、深棕色稀水样便10-20余次，每次量约30-50ml，无明显腹痛、里急后重感，稍见粘液，11-9 至11-10 大便起始稍成形。查体：生命体征平稳，11-5 至11-10 无再发热，P 波动在60-80次/分，窦性心律，R波动在12-16次/分，BP波动在96-115/56-66mmHg，血氧饱和度波动在96-100%。全身皮肤粘膜黄染程度逐渐消退；双下肺呼吸音弱，未闻及明显干湿啰音，腹尚平软，无压痛反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。辅查：血常规示三系减少逐步恢复，目前WBC、PLT已恢复至正常范围；胆红素水平逐渐下降，最低至86.9μmol/L. 3、11-10 至11- 11 ：患者11-10 下午18时至今晨排血便 20余次，每次量约50-100ml，最多一次量约300ml，有较大血凝块，诉剑突下、右腹持续性隐痛。查体：生命体征尚平稳，T 36.8°，P 波动在90-110次/分，窦性心律，较前增快；R波动在12-16次/分，BP波动在96-115/56-66mmHg，血氧饱和度波动在96-100%。剑突下、右腹有压痛，反跳痛不明显，未及明显包块，肠鸣音5次/分，余基本同前。辅查：血常规示Hb由11-10晨 78g/l 至11-11晨降至 49g/l。 各位教授发言： 肖英莲教授：患者大肠埃希菌ESBL+败血症可以解释患者短期内迅速进展骨髓抑制、肝功能损害等病情变化。目前患者近一周无发热，胆红素降至正常偏高水平，提示感染控制可。但消化道出血、排血便仍为主要问题，随时可出血不止可能导致出血性休克等严重并发症而危及生命。腹泻、腹痛、排血便等症状体征均提示患者存在肠道病变可能性大。可予外院肠镜病理结果会诊，必要情况下复查肠镜等，明确或排除溃疡性结肠炎可能。 何瑶教授：患者病程“来势快、去势猛”，病情发展变化符合严重感染导致多器官功能损害病程。至于药物性因素造成的淤胆性损害，退黄病程至少要3个月，与该患者病程变化不符。患者外院肠镜会诊示不典型溃疡性结肠炎病变，皱襞桥等支持溃疡性结肠炎慢性改变，但溃疡灶比较大、比较深，不符合典型溃疡性结肠炎溃疡改变，是否存在合并CMV感染可能；可予外院病理片我院会诊寻找CMV包涵体明确或排除。此外，患者目前消化道出血情况仍需排除缺血性肠病、感染相关性肠炎可能。 陈旻湖教授：首先需要明确的是：该患者存在慢性乙肝肝硬化、溃疡性结肠炎等基础病；该患者CT提示肝萎缩、肝内大小不等密度影，提示慢性乙肝肝硬化；外院肠镜结果提示皱襞桥等，提示溃疡性结肠炎。急性缺血性肠病大多存在剧烈腹痛等症状，且肠段病变分布呈节段性，与该患者病情不符，可能性小；感染相关性肠炎一般出血表现较少，亦与该患者病情不符，可能性小。目前该患者首先注意抗细菌感染疗程要足够；其次明确是否存在消化道CMV感染；适当情况下可予甲强龙静滴治疗溃疡性结肠炎控制出血；加强输血、输注丙种球蛋白、输注白蛋白、静脉营养等支持治疗，严密监测患者生命体征、水电解质情况及病情变化，警惕大量出血休克可能。