脑梗死新模板2

入 院 记 录

患者 陈瑞霞，女性，70岁，汉族，已婚，农民，黄骅市旧城镇大郭庄人。病史陈述者：患者本人。入院日期：2010- 8-25 19：10；记录日期2010-8-25 20：00。

主诉 言语不利伴左侧肢体无力10小时。

现病史 患者缘于10小时前做家务时突然出现言语不利伴左侧肢体无力，自觉头昏脑胀，言语吐字不清，左侧肢体力弱，不能继续进行正常家务劳动，并伴有饮水呛咳及多睡，无视力下降、视物旋转及视物成双，无恶心、呕吐，无抽搐及意识障碍，无耳鸣，在家未予任何治疗，症状无明显好转，今为求诊治而来我院就诊。门诊以“脑梗塞”收入院。

患者自发病以来精神状态差，无胸闷、胸痛。无二便功能障碍。

既往史 “高血压病”病史7年，血压最高达180／？mmHg，未规律服用降压药及监测血压。5年前因“冠心病”曾住院治疗（具体不详），经治疗后好转，5年前诊断“糖尿病”，饮食控制并口服“格列吡嗪，二甲双胍片”，血糖控制不良。“无肝炎、伤寒、疟疾、结核”等传染病史；无外伤、手术史及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不详，系统回顾无特殊。

个人史 生于原籍，久居本地，未到过血吸虫流行区和牧区。居住条件好，无梅毒、艾滋病史及接触史。无烟酒嗜好。

婚育史 22岁结婚，生育2子2女。其丈夫近期摔伤。 月经史 16，3-5／27-30，52，14出血史。

家族史 其父母均已去世（死因不详）。3个哥哥，2个弟弟均体健，1个姐姐因“糖尿病”去世，1个妹妹体健。家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病。家族中无血友病等遗传性疾病

体 格 检 查

T 36.3℃ P 76次/分 R 18次/分 Bp 120/70mmhg

52怀孕几次，生育几次，无流产史无绝经后阴道

发育正常，营养中等，精神状态差，多睡，言语含糊，自动体位，查体合作。周身皮肤粘膜未见黄染、出血点、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常。双侧乳突区及副鼻窦无压痛，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常博动，未闻及血管杂音。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，呼吸运动一致，触诊两侧语颤均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤，心界不大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2＞P2。无心包摩擦音及心包叩击音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波, 无腹壁静脉曲张，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，双肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器未见异常。脊柱及四肢无畸形。各关节无红肿。双下肢无浮肿。双侧挠动脉、足背动脉搏动对称、良好。

专 科 情 况

右利手，意识神志清楚，言语含糊，构音障碍，无口吃，无失语及失认、失用，注意力、计算力、判断力均正常。头颅大小及形状正常。嗅觉粗查正常，对称。视力粗测正常，视野无缺损，眼底未查。眼裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，右视可见水平眼震，无复视，瞳孔左：右=3：3mm，直接、间接光反应均存在，调节反射好。左侧面部浅痛觉减退，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。两侧面部对称，无面肌痉挛，左侧鼻唇沟浅，示齿时左侧口角向下歪斜，鼓颊左侧漏气，额纹对称，双眼闭合好。舌前2/3味觉存在。无耳聋、耳鸣，双侧Rinne试验均气导>骨导，Weber试验居中，无耳鸣、耳聋及平衡障碍。声音无嘶哑，饮水呛咳，发“啊”音时左侧软腭上抬力弱，悬雍垂居中，右侧咽反射灵敏，左侧咽反射减弱，舌后1/3味觉存在。转颈和耸肩动作有力，胸锁乳突肌和斜方肌无萎缩，无垂肩和斜颈。伸舌右偏，无舌肌萎缩和肌束颤动。躯干及四肢外形及体积正常，无肌萎缩及假性肌肥大。肌力：右上肢Ⅴ级，

右下肢Ⅴ级，左上肢Ⅲ＋级，左下肢Ⅳ级。肌张力正常。无不自主运动，右侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准，左侧指鼻试验及跟膝胫试验查体欠合作（因肌力差）。左侧上、下肢浅痛觉略减退。右侧上、下肢浅痛觉正常。深感觉正常，复合觉正常。腹壁反射、肛门反射存在。双侧肱二、三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射（++）。无髌、踝阵挛。双侧Babinski征（+），双侧Chaddock征、Oppenheim征、Gonda征、Pussep征（-）。无强握反射及脊髓自主反射。颈略抵抗，Kernig征（-），Brudzinski征（-）。皮肤色泽和温度正常，无汗液分泌障碍,皮肤划纹试验（-）。 辅 助 检 查

头颅CT：脑干及右侧豆状核体部腔隙灶。左侧筛窦粘膜增厚。

初 步 诊 断

1脑梗死

2冠状动脉粥样硬化性心脏病 3高血压病3级（极高危） 4 2型糖尿病

首 次 病 程 记 录

2010-8-25 20:00

患者陈瑞霞，女性，70岁，农民，黄骅市旧城镇大郭庄人。主因：言语不利伴左侧肢体无力10小时，于2010-8-25 19：10入院。病历特点：①老年女性。 ②急性起病，既往脑梗死、冠心病、高血压、糖尿病病史。③患者缘于10小时前无明显诱因突然出现言语不利伴左侧肢体无力，尚能行走。④病后无头痛、头晕及耳鸣，无视力下降、视物旋转及视物成双，无抽搐，偶有饮水呛咳。 ⑤查体：BP180/90mmHg，神志清楚，构音障碍，双瞳左：右=3：3mm，眼动充分，对光反应灵敏，右视时可见水平眼震，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，左上肢肌力Ⅲ＋级，左下肢肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，左侧面部及肢体浅痛觉减退。左侧指鼻试验欠稳准。双侧Babinski征（+）。⑥头CT示：脑干及右侧豆状核体部腔隙灶；心电图示：V1-V6 T波倒置；即刻血糖13.6mmol/L。初步诊断：1.脑梗死；2.冠心病；3.高血压病3级（极高危）；4. 2型糖尿病。诊断依据:1.脑梗死 依据：①患者老年女性，既往糖尿病、高血压病等动脉硬化的多重危险因素；②急性卒中起病，有局灶性症状及体征如：构音障碍，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肌力Ⅲ＋级，左下肢肌力Ⅳ级；左侧面部及肢体浅痛觉减退；左侧指鼻试验欠稳准；左侧Babinski征（+）；③符合血管分布；④头颅CT右侧豆状核体部腔隙灶支持脑梗死的诊断。2.冠心病 依据: ①冠心病病史；②心电图示：V1-V6 T波倒置。3.高血压病3级（极高危）依据：①高血压病史，间断口服降压药；②监测血压180/90mmHg。4. 2型糖尿病 依据糖尿病病史，长期口服降糖药；②即刻血糖13.6mmol/L。鉴别诊断：1.脑出血：可由高血压病、脑血管畸形、血液系统疾病引起。以高血压性脑出血多见。患者多有高血压及动脉硬化病史，常于情绪激动或劳累后发病，表现为头痛、恶心、呕吐及偏瘫，头颅CT可见高密度影相鉴别。2. 颅内静脉血栓：可有感染及非感染因素两种，急性或亚急性起病，表现为头痛、呕吐、视乳头水肿等颅高压征；癫痫发作或精神障碍；局灶性运动或感觉障碍，头MRI可见出血灶、梗塞灶，MRV或DSA可见流空现象消失相鉴别。3. 颅内占位性病变 颅内肿瘤（特别是瘤卒中时）或脑