普通外科内镜临床应用能力技术审核申请书(改)

技术编号□□ □□ □□ □□□□

湖南省第二类医疗技术 临床应用能力技术审核申请书

医疗机构名称：常德市第一人民医院 申请技术： 普外科内镜诊疗技术 申请日期： 2014.06.07 受理机构： 受理日期：

湖南省卫生厅二○○九年制

填 写 说 明

一、 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要

清晰易辨。

二、 本申请书一式1份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 三、 本申请书应附如下资料：

１、 医疗机构执业许可证复印件（加盖公章）

２、 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人

员情况、设备和技术条件情况等） ３、 本机构医学伦理审查报告

４、 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单

位、专业、职务、职称等情况） ５、 与本技术相关的管理制度和质量保障措施 ６、 与本技术相关的《知情同意书》模版 ７、 开展本技术的风险评估与应急预案 ８、 相关的临床试验研究报告

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一、医疗机构基本情况

名性医单邮院位政等地编称 常德市第一人民医院 质 □√综合性医院 □专科医院 其它： 级 址 码 415003 向绪林 刘清安 三 级 甲 等 其它： 常德市人民东路308号 联系电话 联系电话 联系电话 传床位数： 张 真 在编人员： 人 医疗机构负责人 技术联系人 电子邮箱 总占地面积： 平方米相诊科登情应疗目记况 3 / 20

四级普通外科内镜诊疗技术 一、腹腔镜诊疗技术 （一）疝诊疗技术： □腹腔镜下食管裂孔疝修补术 □腹腔镜下膈疝无张力成型术 □腹腔镜下肠造口旁疝无张力成型术 □腹腔镜下巨大切口疝无张力成型术 （二）肝脏诊疗技术： □腹腔镜下肝叶切除术 □腹腔镜下肝段切除术 □腹腔镜下肝外伤探查修复清创术 □腹腔镜下肝包囊虫切除术 □腹腔镜下活体取肝术 （三）胆道诊疗技术： □腹腔镜下胆总管囊肿切除术 □腹腔镜下胆管中上段癌切除术 □腹腔镜下单纯胆肠吻合术（如胆囊空肠吻合、胆管空肠吻合等) □腹腔镜下胆囊癌根治术 □腹腔镜下胆道再手术 □腹腔镜下胆管修补术 □腹腔镜下胆总管切开取石术 （四）胰腺诊疗技术： □腹腔镜下胰管切开取石联合胰管胃、肠吻合术 □腹腔镜下肠吻合术 □腹腔镜下经十二指肠切开胰管开口整形支架引流术 □腹腔镜下胰十二指肠切除术 □腹腔镜下胰腺中段切除术 □腹腔镜下保留十二指肠的胰腺切除术 □腹腔镜下全胰切除术 □腹腔镜下胰肾联合切除术 □腹腔镜下胰胃联合切除术 □腹腔镜下胰腺联合脏器切除术（肾、胃等） □腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术 □腹腔镜下胰体胰尾肿瘤切除术 □腹腔镜下胰胃吻合术 □腹腔镜下胰腺囊肿胃肠吻合术 □腹腔镜下肠吻合术 □腹腔镜下胰腺囊肿剥离术 （五）脾脏诊疗技术： □腹腔镜下脾部分切除术 □腹腔镜下脾切除术 □腹腔镜下贲门周围血管离断术联合脾切除术 （六）胃肠诊疗技术： ■腹腔镜下胃癌根治术 □腹腔镜下贲门癌手术 □腹腔镜下残胃癌手术 ■腹腔镜下胃大部切除术 ■腹腔镜下全胃切除术 ■腹腔镜下小肠恶性肿瘤切除术 ■腹腔镜下可调节胃束带术■腹腔镜下袖状胃切除术 □腹腔镜下胃旁路术 □腹腔镜下回肠间置术 □腹腔镜下胆胰转流术 □腹腔镜下短食管Collis胃成形术 相应 □腹腔镜下贲门失驰缓治疗术 ■腹腔镜下胃底折叠术 科室□腹腔镜下复杂肠粘连松解术 ■腹腔镜下结肠癌根治术 ■腹腔镜下直肠癌根治术 ■腹腔镜下次全及全结肠切除术 设置■腹腔镜下直肠悬吊术 ■腹腔镜下直肠后囊肿切除术 情况 二、十二指肠镜诊疗技术 □内镜下十二指肠息肉切除术□内镜下十二指肠支架置入术□十二指肠镜下止血治疗术 三、甲状腺腔镜诊疗技术 ■甲状腺腔镜下甲状腺次全切除术 ■甲状腺腔镜下甲状腺全切除术 ■甲状腺腔镜下甲状腺癌根治术 ■甲状腺腔镜下甲状腺癌改良式颈淋巴结清扫术 ■甲状腺腔镜下甲状旁腺瘤切除术 ■甲状腺腔镜下甲状旁腺癌根治术 四、乳腺腔镜诊疗技术 ■乳腺腔镜下乳腺癌（改良）根治术 ■乳腺腔镜下腋下淋巴结清扫术 □乳腺腔镜下乳腺再造术 五、胆道镜诊疗技术 □腹腔镜-胆道镜联合探查取石术 □胆道镜下肝内胆管结石取出术 □胆道镜下胆管下端嵌顿结石取出术 六、经肛内镜诊疗技术 □经肛内镜下直肠病变全层切除术 □经肛内镜下直肠阴道瘘修补术 □经肛内镜下直肠吻合口狭窄成形术 4 / 20