中国公民出入境证件申请表（样表） - 图文

护照条码 港澳证件条码 赴台证件条码 中国公民出入境证件申请表

（请用黑色签字笔或钢笔书写，并在相应选项内打“√”）：办理几本证件就勾选几项姓名 黄小明 身份证号码 性别 出生地 本人 联系电话 拼音姓 Huang 拼音名 Xiaoming 3 3 0 6 2 1 1 9 8 5 0 4 0 2 1 7 2 2 男 民族 汉族 出生 日期 19850402 绍兴市柯桥区 黄大明 13321212125 正面免冠半身 彩色照片 大小：40X30mm 浙江 12312312312 户口 所在地 紧急情况联系人及电话 □首次申领 □补、换发 □失效重新申领 □加注 □ 加注内容 普通 □曾用名加注 （曾用名： ）指曾经在护照中使用过的曾用名或其它确有必要加注的情况 护照 □姓名加注 （姓 名： ）指繁体字姓名、英文姓名、多音字、非标准汉语发音姓名 □曾持照加注 （曾持护照号码： ）换发、补发、失效重新申领均需加注 □通行证和签注 □仅申请签注 □仅申请通行证 √ □团队旅游 □个人旅游 □商务 □探亲 □其他 □逗留 多次有效 □3个月一次往来□3个月二次 □ 香港□1年一次 往来 签注 □1年二次 港澳 □3个月一次通行 往来□1年一次 证和 澳门 往来澳门只签注 签注 能勾选一次 □3个月一次□3个月一次 □3个月一次 绍兴地区暂□3个月二次 □3个月多次 □3个月多次 无个人旅游 □1年一次 □1年多次 □1年多次 □1年二次 □3个月一次□3个月一次 绍兴地区暂暂停签发澳□3个月二次□3个月多次 无个人旅游 门商务 □1年一次 □1年多次 □1年二次 多次有效 仅探亲类 港澳亲属姓名_____________________，性别______，港澳身份证号码签注填写 __________________________，与申请人关系_______________。 □ 往来 台湾 通行 证和 签注 □通行证和签注 □仅申请签注 □仅申请通行证 □加注 申请事由 □团队旅游（□3个月一次 □多次有效） □探亲（□6个月一次 □多次有效） □经贸交流（□6个月一次 □多次有效） □应邀（□6个月一次 □多次有效） □个人旅游 □定居 □居留 □就学 □乘务 □其他 绍兴地区暂无个人旅游 取证 □前往公安机关出入境管理部门领取 □邮寄送达 方式 邮编 收件人 邮寄浙江省绍兴市柯桥区明珠路255号 地址 312030 黄小明 联系电话 12312312312 监护人意本人系申请人的_______________，□同意申请人办理出入境证件/□受申请人的委托代见或为办理出入境证件。 委托 他人□监护人 / □被委托人 签名： 年 月 日 办证 本人谨此声明： 此申请表所填内容真实正确无误，所提交的申请材料真实有效，如存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。 申 请 人 声 申请人签名： 明 年 月 日 电子往来港澳通行本人谨此声明： 证持证人持证人希望免登记使用港澳地区自助查验通道，同意香港入境事务处、澳门治安免登记使警察局在口岸查验工作中读取持证人电子往来港澳通行证中的指纹模板信息。 用港澳地 区自助查□持证人 / □监护人 签名： 年 月 日 验通道声明 ? ? ? ? ? ? 以下栏目由公安机关出入境管理部门填写 ? ? ? ? ? ? 右手：□拇指 □食指 □中指 □环指 □小指 指 采集指位 左手：□拇指 □食指 □中指 □环指 □小指 纹 采 复核人签名： 年 月 采集人签名： 年 月 日 集 日 情 无法正常采集指纹的原因：□无法采集拇指指纹 □指纹缺失、损坏 □其他 况 普通护照： □同意 □不同意 往来港澳通行证和签注： □同意 □不同意 往来台湾通行证和签注： □同意 □不同意 受理 意见 受理人签名： 审核人签名或签章： 年 月 日 年 月 日 普通护照： □同意 □不同意 往来港澳通行证和签注： □同意 □不同意 审批 往来台湾通行证和签注： □同意 □不同意 签发 意见 审批人签名或签章: 年 月 日

公安部出入境管理局监制（监督电话010-66266400）