便秘

天津中医药大学硕士学位论文

三、西医病机探讨（在综述中寻找）

目前对本病发病机理的认识仍未统一。但多认为与以下因素有关:1、 内脏敏感性增高 FAPS与内脏痛觉超敏有关,是由于脑干下行抑制性神经系统(阿片能、五羟色胺能、非肾上腺素能)异常或抑制性/兴奋性神经调控通路失衡,导致调控外周疼痛感觉的脊髓神经兴奋性异常,痛觉被放大、疼痛阈值降低所致[4]。痛苦情绪的认知感觉之一便是疼痛所反映。躯体痛觉受体和内脏痛觉受体存在于腹腔脏器,痛感传至脊髓后角，通过有髓鞘的A-δ纤维和无髓鞘的C纤维。脊髓后角功能由内源性神经递质(脑啡肽、P物质)来完成，在腹痛机制中起至关重要作用[5]。冲动是清除还是上传至中枢通过脊髓后角突触疼痛“阀门”来决定。2胃肠功能紊乱 在本病发生发展中起重要作用是情绪应激及精神因素。胃肠道功能紊乱是由于痛觉传导通路的正常活动受疼痛长期存在的干扰,并通过自主神经系统和内分泌系统而引起[6]。腹痛发生机制的核心是胃肠功能紊乱及生物-心理-社会概念的形成，因此 病 症 之 间 有 共 性，具 有 胃 肠 动 力 障 碍 性 疾 病( DGIM) 特征，属于神经胃肠病学范畴，均可能有动力和感知异常及中枢和周围神经异常。3、脊髓兴奋传导、中枢神经系统痛觉管理中枢调节和外周神经受体功能的紊乱 研究发现并证明脊髓兴奋传导、中枢神经系统痛觉管理中枢调节和外周神经受体功能的紊乱等可能与FAPS的发生有关。由于相同的外界刺激,不同患者对其的反应方式和耐受程度不同,在临床表现上存在差异。有资料显示,正常人一过性疼痛敏感性可以被结肠重复气囊充气增高,FAPS患者对气囊扩张的反应更为明显[7]。中枢神经系统和肠道神经系统是紧密联系的， 中枢神经系统又能调控肠道的活动， 这种相互作用称为“脑－肠互动”，是通过“脑－肠轴”来实现的。“脑－肠轴”广泛的神经网络联系中有边缘系统和额叶神经的参与， 特别是迷走背丛与前脑、 脑干内神经的广泛联系，这可以解释情绪、心理等因素对胃肠功能的影响。研究发现，FAPs 患者存在中枢对内脏传入信号的异常反应， 主要表现为 FAPs 患者常合并精神异常，应用三环类及 5-HT 再摄取抑制剂（SSRI）抗抑郁治疗有效[8]。4 5-羟色胺4(5-HT4)受体 5-羟色胺4(5-HT4)受体分布于整个胃肠道,参与调节胃肠感觉及动力,在控制胃肠道动力和内脏感觉方面起重要作用[9]我们在临床工作中常可见到一些患者有反复发作的腹痛,但却不符合肠易激综合征(IBS)的诊断标准,各项检查亦未发现有器质性病变,其原因可能与内脏痛觉敏感性增高,肠道扩张感觉不适的阈值下降有关。其次,人体内弥散型伤害抑制系统也参与了肠道疼痛不适的感觉。5-HT4受体部分激动剂可抑制假性情感反应[7],参与弥散型伤害抑制

25

天津中医药大学硕士学位论文

系统通路,提高内脏疼痛阈值,缓解疼痛。5、谷氨酸盐 近来研究发现，谷氨酸受spinal cord posterior horn neurons刺激分泌，次级spinal cord posterior horn neurons活性被FAPs患者的传入神经活性增高，进而刺激分泌谷氨酸，N－甲基－D－天冬氨酸 （NMDA）受体的Mg^2+ 移位被激活 ，内脏感觉过敏对于N－甲基－D－天冬氨酸受体拮抗剂的治疗作用反映明显，从而导致spinal cord posterior horn neurons增高敏感性［10］。这可能是 FAPs 患者内脏敏感性增高的重要因素。 另外，该结论也被NMDA 受体拮抗剂对内脏感觉过敏的治疗作用所支持。6 、CGRP CGRP 作为神经传递和调节递质， 是疼痛感觉和痛觉过敏产生所必需的物质， 在调节内脏感觉和运动中起重要作用。 研究发现，脊髓后角 CGRP 释放增加受内脏敏感性增高时刺激传入的影响，增高脊髓后角神经元兴奋性并延长兴奋时间，降低机体痛阈，延长痛觉持续时间，且促进 SP 释放利于痛觉的传递，CGRP 可通此过程实现[11]。

四、方药探讨及现代药理学研究

导师曹泽伟教授师承天津中医大家陈家派，有着过硬的中医理论体系功底，通过对本病不断的认识、深入研究和探讨，并经过长期临床实践，结合本病特点认为气滞血瘀，经脉痹阻，不同则痛是本病的基本病机。治法当以活血祛瘀，行气止痛兼以益气健脾为法，以血府逐瘀汤合失笑散为基本方并随证加减治疗功能性腹痛综合征取得了良好的临床疗效，显示了中医在本病治疗中的优势。方剂如下：当归10g，生地10g，白术30g，茯苓15g，陈皮10g，半夏9g，木香10g，厚朴6g，大腹皮10g，沉香曲10g，莱菔子10g，桃仁12g，红花9g、枳壳6g，赤芍6g、柴胡9g，甘草6g，桔梗10g，川芎12g，元胡9g，牛膝9克，生蒲黄10g，五灵脂10g。兼有脾胃虚寒患者，去五灵脂加 干姜6g 肉桂6g 小茴香6g。兼有气虚患者，去五灵脂、半夏加 党参15g 黄芪20g 山药15g。泛酸症状重者加 旋复花10g 煅赭石15g。

桃仁：苦、甘，平。归心、肝、大肠经。功能主治：活血祛瘀，润肠通便，止咳平喘。用于经闭，痛经，癓瘕痞块，跌扑损伤，肠燥便秘。 桃仁善治肺痈肠痈，且有润肠通便之效。《纲目》：桃仁行血，宜连皮尖生用；润燥活血，宜汤浸去皮尖炒黄用，或麦麸同炒，或烧存性，各随本方。《药品化义》：桃仁，味苦能泻血热，体润能滋肠燥。若连皮研碎多用，走肝经，主破蓄血，逐月水，及遍身疼痛，四肢木痹，左半身不遂，左足痛甚者，以其舒经活血行血，有去瘀生新之功，若去皮捣烂少用，入大肠，治血枯

26

天津中医药大学硕士学位论文

便闭，血燥便难，以其濡润凉血和血，有开结通滞之力。

红花：辛、温。归心、肝经。功能主治：活血通经，散淤止痛，用于闭经，痛经，恶露不行，症瘕痞块，跌扑损伤，疮疡肿痛。 出自《本草图经》：红蓝花，即红花也。今处处有之。人家场圃所种，冬而布子于熟地，至春生苗，夏乃有花，下作梂汇，多刺，花蕊出梂上，圃人承露采之，采已复出，至尽而罢。梂中结实，白颗，如小豆大。其花暴干以染真红，及作燕脂。主产后血病为胜。其实亦同。叶颇似蓝，故有蓝名。 《本草衍义补遗》：红花，破留血，养血。多用则破血，少用则养血。 《药品化义》：红花，善通利经脉，为血中气药，能泻而又能补，各有妙义。若多用三、四钱，则过于辛温，使血走散。同苏木逐瘀血，合肉桂通经闭，佐归、芍治遍身或胸腹血气刺痛，此其行导而活血也。若少用七、八分，以疏肝气，以助血海，大补血虚，此其调畅而和血也；若止用二、三分，入心以配心血，解散心经邪火，令血调和，此其滋养而生血也；分量多寡之义，岂浅鲜哉。

五灵脂：甘，温。 功效主治：活血散瘀，炒炭止血。用于心腹淤血作痛，痛经，血瘀经闭，产后淤血腹痛；炒炭治崩漏下血；外用治跌打损伤，蛇、虫咬伤。 《开宝本草》：主疗心腹冷气，小儿五疳，辟疫、治肠风，通利气脉，女子月闭。 《本草衍义补遗》：能行血止血。治心腹冷气，妇人心痛，血气刺痛。

生蒲黄：味甘、微辛；性平。 归肝；心；脾经。功效主治：止血；祛瘀；利尿 ；吐血；咯血；衄血；备痢；便血；崩漏；外伤出血；心腹疼痛；经闭腹痛；产后瘀痛；痛经；跌扑肿痛；血淋涩痛；带下；重舌；口疮；聤耳；阴下湿痒。《本草正义》：蒲黄，专人血分， 以治香之气，兼行气分，故能导瘀结而治气血凝滞之病。东壁李氏员谓其凉血、活血，亦以水产之品，故以为凉。颐谓蒲本清香，亦有宰味，以《本经》葛蒲辛温例之，必不可以为寒凉。蒲黄又为蒲之精华所聚，既能逐痰，则辛散之力可知。况心腹结滞之痛，新产瘀露之凝，失笑一投，捷于影响，虽曰灵脂导浊，是其专职，然蒲黄果是寒凉，必非新产有痰可用。若舌疮口疮，皮肤湿痒诸病，敷以生蒲黄细粉可愈，则以细腻粘凝， 自有生肌之力，非仅取其清凉也。

牛膝：苦；酸；性平。归肝；肾经。 功效：补肝肾；强筋骨；活血通经；引血（火）下行；通淋利尿。 主治：腰膝酸痛；下肢痿软；血滞经闭；产后血瘀腹痛；痛经；症瘕；胞衣不下；热淋；血淋；跌打损伤；痈肿恶疮；咽喉肿痛。《本草衍义补遗》：能引诸药下行。 《纲目》：牛膝所主之病，大抵得酒则能补肝肾，生用则能去恶血，二者而已。其治腰膝骨痛、足痿、阴消、失溺、久疟、伤中少气诸病，非取其补肝肾之功欤。

27

天津中医药大学硕士学位论文

其治症瘕、心腹诸痛、痈肿恶疮、金疮折伤、喉齿淋痛、尿血、经候胎产诸病，非取其去恶血之功欤。

赤芍： 苦，微寒。归肝经。主治功效：清热凉血；活血祛瘀。主温毒发斑；吐血衄血；肠风下血；目赤肿痛；痈肿疮疡；闭经；痛经；崩带淋浊；瘀滞胁痛；疝瘕积聚；跌扑损伤。用于温毒发斑，吐血衄血，目赤肿痛，肝郁胁痛，经闭痛经，症瘕腹痛，跌扑损伤，痈肿疮疡。 李东垣《用药法象》：\赤芍药破瘀血而疗腹痛，烦热亦解。仲景方中多用之者，以其能定寒热，利小便也。\缪希雍《本草经疏》：\木芍药色赤，赤者主破散，主通利，专入肝家血分，故主邪气腹痛。其主除血痹、破坚积者，血瘀则发寒热[9]，行血则寒热自止，血痹疝瘕皆血凝滞而成，肢凝滞之血，则痹和而疝瘕自消。凉肝故通顺血脉，肝主血，入肝行血，故散恶血，逐贼血。营气不和则逆于肉里，结为痈肿，行血凉血，则痈肿自消。妇人经行属足厥阴肝经，入肝行血，故主经闭。肝开窍于目，目赤者肝热也，酸寒能凉肝，故治目赤。肠风下血者，湿热肠血也，血凉则肠风自止矣。

川芎：味辛，性温。归肝、胆、心包经。功效：活血祛瘀；行气开郁；祛风止痛。 主治：治疗头痛之首选药物。月经不调；经闭痛经；产后瘀滞腥痛；症瘕肿块；胸胁疼痛；头痛眩晕；风寒湿痹；跌打损伤；痈疽疮疡。《本经》：主中风入脑头痛，寒痹，筋挛缓急，金创，妇人血闭无子。 《本草正》：川芎，其性善散，又走肝经，气中之血药也。反藜芦，畏硝石、滑石、黄连者，以其沉寒而制其升散之性也。芍归俱属血药，而芎之散动尤甚于归，故能散风寒，治头痛，破瘀蓄，通血脉，解结气，逐疼痛，排脓消肿，逐血通经。同细辛煎服，治金疮作痛；以其气升，故兼理崩漏眩运，以其甘少，故散则有余，补则不足，惟风寒之头痛，极宜用之。若三阳火壅于上而痛者，得升反甚，今人不明升降，而但知川芎治头痛，谬亦甚矣。

桔梗：味苦；辛；性平。 归肺经。 功效:宣肺、祛痰、利咽、排脓、利五脏、补气血、补五劳、养气、载药上行。 主治:咳嗽痰多、咽喉肿痛、肺痈吐脓、胸满胁痛、痢疾腹痛、口舌生疮、目赤肿痛、小便癃闭。用于咳嗽痰多，胸闷不畅，咽痛，音哑，肺痈吐脓，疮疡脓成不溃。 《药性论》：治下痢，破血，去积气，消积聚，痰涎，主肺热气促嗽逆，除腹中冷痛，主中恶及小儿惊痫。

当归：味甘；辛；苦；性温 。归肝；心；脾经。功效主治：补血；活血；调经止痛；润燥滑肠，血虚诸证；月经不调；经闭；痛经；症瘕结聚；崩漏；虚寒腹痛；痿痹；肌肤麻木；肠燥便难；赤痢后重；痈疽疮疡；《本草汇编》：当归治头痛，酒煮服，取其

28