安徽省住院病案首页统一模版： - 图文

（四）日常生活能力评定量表（出院）得分：

根据出院时护士对患者进行的日常生活能力评分填写。 （五）临床路径：根据临床路径入路情况填写（或系统自动 生成）：0.未入路径； 1.完成； 2.变异； 3.退出。

（六）抗生素使用情况，分项填写相应数字：

使用 ：1.使用； 2.无； 目的 ：1.预防； 2.治疗 ； 方案： 1.单独用药； 2.联合用药； 使用天数： 天 。 （七）传染病报告：诊断为法定传染病的病例，应严格按照 国家法定传染病报告制度完成法定传染病报告，并在住院病案首页传染病报告情况选项中填写 1.有； 2.无。

（八）护理级别：根据医嘱如实填写特级护理天数，其他护 理级别填写患者本次住院过程中最高的护理级别。

1.一级护理； 2.二级护理； 3.三级护理。 （九）住院期间是否出现危重： 1.是； 2.否。 （十）是否有非计划二次手术：1.有； 2.否。

（十一）住院过程中有无进入重症监护室: 1.是； 2.否。 患者病程中根据病情需进入重症监护室进行抢救治疗的应填写重症监护室名称，例如，心血管内科患者进入CCU等。

住院过程中如患者多次进入重症监护室，则填写因主要诊断而进入重症监护室的名称。

（十二） 进入重症监护室时间和转出时间应填写到年、月、日、时、分，由系统自劝生成。

（十三）诊断符合情况：

（1）入院与出院：指此次入院时的主要疾病诊断与出院时的主要诊断是否一致。1.符合； 2.不符合；

（2）术前与术后：指手术前临床诊断与手术后诊断是否一 致。1.符合； 2.不符合； （3）临床与病理：

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0.未做； 1.符合； 2.不符合； 3.不肯定。 病理诊断与出院诊断符合与否标准如下：

①出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性，均视为符合。

②出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。

③ 病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。 ④ 病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断相关为不肯定。

（十四）主要诊断出院情况：由医师根据治疗结果填写相应 的数字。

1.治愈； 2.好转； 3.未愈； 4.死亡； 5.其他。 治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，

胃毕I式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。

好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院、第二次化放疗、正常分娩以及因其他原因而离院的病人。

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