SLE合并冠心病的研究 (8.30)

单支病变[例（%）] 三支病变[例（%）]

注：与单纯CAD组比较， aP<0.05

12(46.15) 2(7.69) a

237（42.93） 161（29.17）

3SLE合并CAD患者组内比较：将SLE合并CAD组进行组内比较，SLE合并PCAD亚组共20例，占CAD总数的76.92%，远多于非PCAD组的6例，其中PCAD亚组患者冠心病传统危险因素显著少于非PCAD亚组[（0.75±1.02）比（2.33±0.82），P<0.05]，且ACS的发生率较高，占65%，提示SLE合并PCAD亚组患者ACS的发生不能单纯用传统Framingham危险因素解释。PCAD组的SLEDAI评分为(12.15±8.07)分，提示SLE合并PCAD患者在初发冠心病症状时SLE为中度活动。SLE合并ACS亚组共16例患者，每个患者的传统危险因素仅为（1.06±1.06）个。2例既往脑卒中的患者均在ACS亚组。 ACS亚组患者既往使用激素的累计时间为（36.88±42.28）个月显著高于非ACS亚组的（3.60±8.00）个月，同时ACS亚组的24小时尿蛋白定量为(1.93±1.97)g，显著高于非ACS组的（0.76±0.75）g，提示激素使用时间过长及尿蛋白增加与ACS相关。此外ACS组的SLEDAI评分（11.12±7.48）也提示为SLE中度活动。(表3，表4)

表3 SLE合并CAD患者组内比较结果

冠心病传统危险因素(个/例) 初发冠心病表现为ACS [例（%）] 初发冠心病时的SLEDAI评分 注：与非早发冠心病组比较， aP<0.05

早发冠心病组（n=20）

0.75±1.02 13(65.00) 12.15±8.07

非早发冠心病组（n=6）

2.33±0.82 3(50.00) 9.50±5.96

表4 SLE合并CAD患者组内比较结果

冠心病传统危险因素(个/例) 初发冠心病时的年龄（岁） 既往脑卒中[例（%）] ESR（mm） Scr(umol/L)

24小时尿蛋白定量(g)

ACS组（n=16） 1.06±1.06 47.88±17.33 2（12.50%） 30.31±22.56 95.49±54.99 1.93±1.97 a 5

非ACS组（n=10）

1.20±1.40 54.30±10.71

0 33.40±31.88 90.13±38.26 0.76±0.75

既往激素累计使用时间(mon) 初发冠心病时的SLEDAI评分 注：与非ACS组比较， aP<0.05

36.88±42.28a 11.12±7.48

3.60±8.00 12.20±8.16

讨论

随着SLE生存期的延长，心血管事件已成为SLE患者预后不佳的主要因素。我院同期收治的SLE患者共3911例，其中经CAG证实的冠心病患者共26例，患病率仅为0.6%，国外SLE并发CAD的患病率在8％左右【2-3】，发病率明显偏少可能因为患者发作冠心病症状时临床医生未予特殊重视，笼统的认为是SLE继发的心包炎、胸膜炎或心肌炎，未行必要心电图、心肌酶或CAG检查，从而导致不恰当的诊断与治疗。我们的研究发现SLE合并CAD患者较对照组传统危险因素明显减少，仅为（1.11±1.18）个/每例，特别是PCAD组的SLE患者仅为（0.75±1.02）个/每例，以上结果均提示除了Framingham传统危险因素外，SLE本身存在着致PCAD的内在因素,不能用传统的冠心病危险因素模型评估SLE患者的冠心病发病率,否则会低估SLE患者冠心病的风险，危险因素偏少可能是SLE并发CAD患者在初发冠心病时易被误诊的另一原因。目前国外研究提示绝经前的女性SLE患者心肌梗死的发病率是同年龄匹配组的52.4倍,全年龄组的SLE患者急性心肌梗死的发病率是匹配组的2.67倍【1,9】，SLE是明确的冠心病独立危险因素。

SLE合并CAD的CAG表现主要有以下三种情况：冠状动脉炎（冠状动脉瘤样扩张）、进展的冠状动脉粥样硬化、冠脉内血栓形成【7】。我们的研究提示SLE合并冠心病患者仍以动脉粥样硬化狭窄为主要表现，占76.92%（20/26），与SLE关系较为密切的冠脉动脉炎仅占3.84%（1/26）。国外采用IVUS技术观察SLE患者的冠脉内斑块情况，显示多为弥漫的粥样硬化斑块及偏心的不稳定的富含脂质的斑块【8】。从临床表现上看ACS是SLE合并CAD患者主要的首发冠心病表现，达61.54%，我们推测SLE更易导致冠脉血管内皮损伤，从而促进冠脉内不稳定斑块形成，该结论有待于更大规模的多中心临床研究以及腔内血管成像技术证实。我们还发现SLE合并CAD患者冠脉内血栓的发生率较高为30.77%，考虑有以下几方面的原因：首先SLE患者多为不稳定性斑块、斑块破裂继发血栓形成，其次SLE患者易合并抗磷脂抗体综合征（APS）和肾病综合征，以上疾病均易导致获得性的高凝状态，促进冠脉内血栓形成，国外有个案报道SLE合并APS的患者反复出现急性心梗，CAG显示冠脉内反复血栓形成。与SAP亚组比较ACS亚

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组尿蛋白定量及激素使用的累计时间显著增加，提示长期激素治疗、SLE继发肾脏受累可能预示SLE患者发生ACS的高危性，SLE继发肾脏受累可以使SLE患者AMI患病率增加2.8倍【10】，长期激素使用会导致患者血压增高、血脂血糖代谢异常，以上因素均促进冠脉内粥样硬化进展。

总之SLE合并CAD患者初发冠心病症状时因其年龄小，传统危险因素少，其冠心病的症状未得到广泛重视而容易被贻误诊断，特别是SLE合并ACS的患者病情凶险，如不能及时治疗预后较差【11】。临床医生应警惕SLE促发PCAD甚至AMI的风险，应该早期采取无创的心血管检查明确诊断，早期干预以改善患者的预后。积极控制传统冠心病危险因素对于SLE合并CAD患者仍是必要的，此外糖皮质激素的合理的个体化的治疗也很重要，在控制SLE活动的同时尽量减少激素使用的副作用。风湿科医生还需注意对SLE累及的其它脏器的保护，特别是积极减少尿蛋白，控制狼疮肾引起的继发性高血压。现在虽已有充分的证据表明许多炎症因素与动脉粥样硬化相关，我们的研究也提示ACS亚组患者往往处在SLE的活动期，但实践中能否通过控制自身免疫炎症来治疗SLE并发的ACS尚待明确，更有效的干预措施有待于对SLE合并CAD基本机制的研究。

参考文献

[1] Manzi S, Meilahn EN, Rairie JE, et al. Age-specific incidence rates of myocardial infarction and angina in women with systemic lupus erythematosus：camparison with the Framingham study. Am J Epidemo1．1997,145：408-4l5．

[2] Mattu A, Petrini J, Swencki S, et al. Premature atherosclerosis and acute coronary syndrome in systemic lupus erythematosus. Am J Emerg Med. 2005, Sep,23(5):696-703.

[3] Petri M. Detection of coronary artery disease and the role of traditional risk factors in the Hopkins Lupus Cohort．Lupus．2000,9:l70-175．

[4]中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊断及治疗指南.中华风湿病学杂志，2010，14（5）:342- 347.

[5]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2005修订版）.中华高血压杂志，2005，134（增刊）：2- 41.

[6]中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志.2007,35:390-419.

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[7] Korkmaz C, Cansu DU, Ka?ifo?lu T. Myocardial infarction in young patients (< or =35 years of age) with systemic lupus erythematosus: a case report and clinical analysis of the literature. Lupus. 2007, 16(4):289-297.

[8] Ikeda Y, Yagi S, Yamaguchi H, et al. Intra-Vascular Ultrasound Findings of Diffuse Coronary Atherosclerotic Change in Systemic Lupus Erythematosus With Secondary Antiphospholipid Syndrome. Circ J. 2006, Aug, 70(8):1082-1085.

[9] Fischer LM, Schlienger RG, Matter C, et al. Effect of Rheumatoid Arthritis or Systemic Lupus Erythematosus on the Risk of First-Time Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol. 2004, Jan,15,93(2):198-200.

[10] Wells DK, Ward MM. Nephritis and the risk of acute myocardial infarction in patients with systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol. 2010, 28(2):223-229.

[11] Ward MM. Outcomes of hospitalizations for myocardial infarctions and cerebrovascular accidents in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2004, Oct, 50(10):3170-3176.

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