重庆市病历质量展评评审标准（试行）

项目 分值 检查要求 4、出院情况包括患者自觉症状、出院时症状、体征及辅助检查结果，手术病人应说明伤口愈合情况，是否留臵引流管、石膏及拆线等情况。 5、出院医嘱应包括具体休息时间，继续治疗的医嘱，出院带药应注明药品名称、剂量、用法、疗程、总量及停药时间，有伤口的应交代出院换药扣分标准 缺患者出院时症状、体征、辅助检查结果，伤口愈合情况，留臵管、石膏及拆线等情况的记录 缺具体休息时间，出院带药无名称、剂量、用法、疗程及停药时间，有伤口未拆线未交代换药及拆线有关事项，有关随访及需要特别关照病人的注意事项交代不清楚 死亡病历缺死亡病例讨论记录 扣分分值 扣分及理由 项目得分 0.5/项 0.5/项 出院或 死亡记录 续 的有关事项，康复活动指导意见，有关随访及其他需要特别关照病人的注意事项。 2 1 1 2 0.5/项 6、死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、每位发言人的具体讨论、分析意见及主持人小结意见。 死亡讨论未在患者死亡后一周内完成 未记录每位发言人的具体讨论意见 无主持人总结意见或总结意见不全面 记录不规范、无实质性讨论内容、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名 四、病案首页（5分） 病案首页 首页医疗信息未填写 5 各项目填写完整、正确、规范。 某项未填写、填写不规范、填写错误 五、知情同意书（10分） 1、手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书 缺项或写错或不规范 单项扣分 0.5/项 知情同意书 10 署意见并签名的知情同意书。 2、手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等。 单项扣分 0.5/项 第25页共28页

项目 分值 检查要求 3、使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书。 4、选择或放弃抢救措施应有患者近亲属或委托人签署意见并签名的医疗文书。 扣分标准 使用自费项目无患者签名的知情同意书 放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书 非患者签名无授权委托书 扣分分值 1 1 2 1 扣分及理由 项目得分 知情同意书 续 5、非患者签名的应签署授权委托书。 非授权委托人签署知情同意书 6、病情危、重患者应由经治医师或值班医师向患者家属或代理人告知病情，并由患方签名的病危通知书。 六、医嘱单及辅助检查单（5分） 病情危、重患者无患方签名的病危通知书 1 医 嘱 单 2 1、每项医嘱应有明确的开具或停止时间。 2、医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。 医嘱开具或停止时间不明确 医嘱内容不规范或有非医嘱内容 1 1 1 1 2 3、每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名。 医嘱无医师签名 1、住院48小时以上要有血尿常规化验结果。 2、已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录。 3、手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出3 凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）。 4、辅助检查报告单粘贴整齐规范，有标记正确。 检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记 5、化验单粘贴准确无误。 6、住院期间检查报告单完整无遗漏。 化验报告单粘贴错误 缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单 第26页共28页

住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果 已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果记录 术前常规检查缺项 辅助检查单 0.5/项 1 1 2 项目 分值 检查要求 扣分标准 七、基本原则（5分） 扣分分值 扣分及理由 项目得分 1、严禁涂改、伪造病历记录。 2、修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名。 3、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得募仿或代替人签名。 书写基本原则 5 4、病历中各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等），一般信息记录准确无误。 少页。 6、病历内容应客观准确不得互相矛盾。 7、病历中严禁拷贝错误。 8、病历中不得夹带有其他病人的资料 有涂改或伪造行为 修改不规范 记录缺医生的亲笔签名或非本人签名 记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误 序有误、缺页、少页 病历中记录内容互相矛盾 系拷贝行为导致的严重错误 病历中夹带其他病人资料 单项扣分 1/处 1/次 1 1~2 2 单项否决 3 5、字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、字迹潦草不易辨认、页面欠整洁，病历排

说明：

1. 本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2. 终末病历评价总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76-90分，丙级病历≤75分。 3. 运行病历总分85分，甲级病历>77分，乙级病历65-77分，丙级病历≤65分。 4. 表中所列单项否决项共计12项，缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分。

5. 每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内） 6. 对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

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