重庆市病历质量展评评审标准(试行)

项目 分值 检查要求 1、记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果。 2、按规定书写病程记录（病危随时记至少每天1次，病重至少每2天1次，病情稳定至少每3天1次，病情变化时随时记录）。 扣分标准 未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等 未按规定记录病程记录 扣分分值 扣分及理由 项目得分 1/次 1/次 3、记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理意见及效果。 4、记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果。 5、加强医患沟通，及时书写沟通记录，对所患疾病诊断、治疗方案、病情变化、治疗效果、重要日常病程记录 15 事项等方面进行有效沟通，及时了解患者或家属意愿，医患沟通记录应有患方签名。 6、常规会诊应在48小时内完成，急会诊应在10分钟内到达现场 要有会诊申请理由及目的，并由上级医师审签 8、会诊医师应有经管医师陪同下查看病人，并书写会诊意见 9、病程中应记录会诊医师意见及执行情况 10、有创检查（治疗）操作由具体资质的人员完成，并在操作结束后24小时内完成操作记录 11、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以及操作者姓名 常规会诊申请发出后48小时内未完成 对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况 处理的记录 未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明 1/次 1/次 2 2/次 1/次 1/次 1/次 单项扣分 7、请会诊记录由经管医师书写，要求内容完整，请会诊记录不规范，缺申请会诊的理由及目的 会诊意见不具体，未回答请会诊科室需要解决的问题 未在病程中记录会诊意见及执行情况 无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成 有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者签名 1/次 第21页共28页

项目 分值 检查要求 12、输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应，输血后应有病情分析、效果评价记录。 13、抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及具体措施、效果，参加抢救医务人员姓名及职称（应有副高及以上医师参与抢救），开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。 14、 交、接班记录，转科记录、阶段小结（每月一次）应在规定时间内完成。 扣分标准 输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷 无抢救记录，或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 抢救记录内容有缺陷或无副高及以上主持 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致 无交、接班记录，转科记录、阶段小结 未在规定时间内完成 交班与接班记录，转出与转入记录雷同 病程记录中缺所选临床诊疗技术应用的理由及病情分析、讨论 扣分分值 扣分及理由 项目得分 1/次 1/次 1/次 1 1/项 0.5/项 1 2/项 日常病程记录 续 15、涉及各种临床诊疗技术应用的，病程记录中应有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨论记录，应用后所取得的效果（病情转归、应用后所取得的效果（病情转归、不良反不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估有记录。 16.各种药物的使用情况，病程记录中应当有医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、副作用、病情变化的分析、讨论和评估记录，特别是抗菌药物、麻醉药品和第一类精神药品的使用要详细记录。 17、出院前应有上级医师同意出院的病程记录 18、自动出院、放弃抢救、拒绝尸检的病人应有相关记录及患方签名。 19、其它 的分析、讨论和评估无记录 抗菌药物、麻醉药品和第一类精神药品的使用无病程记录 所选药物的理由无记录或理由不充分 所选药物的治疗效果、病情变化分析、讨论和评估记录 缺上级医师同意出院的记录 自动出院、放弃抢救、拒绝尸检的病人无有相关记录及患方签名。 病程书写有其它欠缺、缺项、漏项 2/项 2 1/项 0.5/项 1 1 酌情扣分 第22页共28页

项目 分值 检查要求 1、术前小结应包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式、注意事项等。 2、择期中等以上手术应有有手术者参加的术前讨论记录，内容包括术前准确、手术适应症、手术医师签名。 3、应有手术者术前查看患者的记录。 4、手术前一天应有病程记录。 5、有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录。 6、手术记录由手术者在术后24小时内完成，内扣分标准 扣分分值 扣分及理由 项目得分 无术前小结或有缺项、漏项等 择期中等以上手术无术前讨论记录 术前讨论记录不规范、缺医师发言、记录1 单项扣分 0.5/项 3 2 2 单项扣分 5 0.5/项 2 单项扣分 1/项 0.5/项 单项扣分 1 0.5/项 风险评估、手术意外或并发症及合并症处理预案，内容无针对性、无实质性讨论内容、缺记录医师签名 手术当日或前日无术者查看患者的记录 无手术前一天病程记录 无手术前、后麻醉医师查看患者记录 无手术记录或未在术后24小时内完成 非手术者或一助书写的手术记录 缺项或写错或不规范 无手术医生签字（包括由一助书写的） 无麻醉记录 未记录麻醉中的病情变化和处理措施 缺项或写错或不规范 缺《手术安全核查表》 未逐项核查相关内容并填写《手术安全核查表》或填写有缺陷 缺手术医师、麻醉医师和手术室护士任何一方签名 第23页共28页

围手术期记录 10 容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况。 7、麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 8、手术安全核查由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方，分别于麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位等内容进行核查，并逐项填写《手术安全核查表》及三方签名，不得提前填写《手术安全核查表》。 项目 分值 检查要求 9、手术结束后巡回护士应即时完成手术清点记录。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中使用各种器械和敷料数量的清点核对情况、巡回护士和手术器械护士签名。 10、术中改变手术方式、摘除器官应有沟通记录和患方签名。 扣分标准 缺手术清点记录单 手术清点记录无巡回护士、器械护士签名 术中改变手术方式、摘除器官应无沟通记录或沟通记录缺患方签名 缺术后病程记录或记录不规范 缺项或写错或不规范 缺术后三天中某一天的病程记录 术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录 三、出院或死亡记录（10分） 扣分分值 1/次 0.5/项 1 2 0.5/项 1/次 1 扣分及理由 项目得分 围手术期记录 续 11、术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 12、应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录。 1、于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡）后24小时内完成 出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡出院或死亡记录缺医师签名 出院或 死亡记录 10 记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。 2、诊疗经过要记录简要的诊断经过，主要的治疗用药名称、剂量、疗程、用量，手术病人要记录手术名称、方式及病理结果，治疗过程中出现的并发症或不良反应等。 3、出院诊断规范、全面，符合疾病分类ICD-10标准。 死亡记录无死亡原因、死亡时间 诊断治疗方案不合理，不符合规范要求 主要的治疗用药名称、剂量、疗程、用量，手术名称、方式及病理结果，治疗过程中出现的并发症或不良反应等无记录或不规范、有缺陷 出院诊断诊断不全面，有缺陷 单项扣分 2 1/项 3~5 1/项 1~2 第24页共28页