重庆市病历质量展评评审标准（试行）

重庆市病历质量展评评审标准

项目 分值 检查要求 扣分标准 一、入院记录（25分） 一般项目 主 诉 1 一般项目填写齐全、准确。 缺项或写错或不规范 0.5/项 2 1 2 1 1/项 1/项 1/项 1 1 1/项 1/项 1 扣分分值 扣分及理由 项目得分 1、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。 主诉超过20个字，未导出第一诊断 2 2、主要症状部位、性质、程度及时间，主诉中原则上不出现诊断名称。 1、现病史与主诉相关相符。 2、起病时间、地点、可能原因或诱因。 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述。 主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 现病史与主诉不相关、不相符 起病时间描述不准确或未写有无诱因 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷 一般情况未描述或描述不全 未记录或未另行记录 缺重要疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 缺手术史、外伤史、传染病史、输血史 缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 现 病 史 8 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果。 6、一般情况（包括精神、饮食、睡眠、二便、体重改变及与本病有关的过去疾病史等）。 7、与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾病另起一行予以记录。 既 往 史 3 1、既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。 2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史。 3、药物过敏史。 第17页共28页

项目 分值 检查要求 1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地缺个人史 扣分标准 扣分分值 1 0.5/项 0.5/项 1 0.5/项 0.5/项 扣分及理由 项目得分 个 人 史 1 方病接触史及不洁性生活史。 2、婚育史：婚姻、女性患者月经、生育史（顺产、难产、流产等）。 遗漏与诊治相关的个人史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 缺遗传史 遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 家庭中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 生命体征和全身一般情况（发育、营养、神志、表情、体位、步态等）记录不全 家 族 史 1 1、记录与本次疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。 2、直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况。 2、 按系统循序书写，包括生命体征、发育、营养、神志、表情、体位、步态等一般项目，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神1 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示 1/项 体格检查 经系统等。要求项目齐全，填写完整、正确，心5 界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示。 2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的阴性项目充分。 3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）。 与本次疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全 有辅助检查结果未记录 2/项 2/项 1 辅助检查 1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称。 缺日期和医疗机构名称 0.5/项 第18页共28页

项目 分值 检查要求 扣分标准 主要诊断与主诉不一致 扣分分值 2 0.5 0.5 0.5 1 1 0.5/项 扣分及理由 项目得分 主要诊断应与主诉一致，诊断要合理，诊断名称诊断 2 规范，主次排列有序，待诊疾病应列出临床首先考虑的至少2个可能诊断，并在疾病名称后加“？”，有修正诊断及标注日期、签名。 待诊未列出临床首先考虑至少2个可能性最较大的诊断 待诊疾病无修正诊断或记录不规范 次要诊断有重要遗漏 诊断不合理、不规范、排序有缺陷 1、记录医师签名，签名者应具有执业医师资质。 缺医师签名或签名者无执业医师资质 2、入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成，入院日期和记录日期应具体到时、分。 入院日期、记录日期未具体到时、分 *无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录 二、病程记录（40分） 首次病程记录 5 1、首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成。 2、 将入院病史、主要疾病、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强。 3、拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。 4、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路。急危重病人应记录上级医师指导意见。 急危重病人缺上级医师指导意见 分析讨论不够、鉴别诊断不够 诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容 无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清 无分析讨论、无鉴别诊断 其他 1 单项扣分 单项扣分 2 4 2 2 2 第19页共28页

项目 分值 检查要求 扣分标准 无上级医师首次查房记录或入院后48小时内无主治医师及以上人员查房记录 扣分分值 单项扣分 2 1 4 3 2 1~3 扣分及理由 项目得分 上级医师首次查房记录 5 上级医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成，急危重病人入院后应有副主任及以上职称医师即时查房，内容包括记录时间、查房医师姓名、专业技术职称、查房时间、补充病史和体征，诊断诊所与鉴别诊断分析及具体检查计划和治疗计划（医嘱）。 急危重病人入院后副主任及以上职称医师未即时查房 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 无分析讨论、无鉴别诊断分析 分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同 1、主治医师每周查房不少于2次，主任医师每周日常上级医师查房记录 日常上级医师查房记录 6、上级医师查房加分项。 续 5 查房不少于1次。 2、主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果。 3、副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见。 4、对确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持主治医师每周查房少于2次或主任医师每周查房少于1次 主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见 对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记1~3 1~3 人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 录内容有明显缺陷 5、上级医师日常查房时应对重要的辅助检查异常结果进行分析、评价。 无分析、评价 主治医师查房记录每周2次以上 1 加1分 副主任以上医师查房记录每周1次以上 加1分 第20页共28页