重庆市病历质量展评评审标准（试行）

项目 分值 师指导意见。 检查要求 扣分标准 无上级医师首次查房记录或入院后48小扣分分值 扣分及理由 项目得分 单项扣分 时内无主治医师及以上人员查房记录 上级医师首次查房记录应在患者入院后48小时上级内完成，急危重病人入院后应有副主任及以上职医师称医师即时查房，内容包括记录时间、查房医师首次查房征，诊断诊所与鉴别诊断分析及具体检查计划和记录 治疗计划（医嘱）。 分析讨论不够，或与首次病程记录中的内3 容雷同 1、主治医师每周查房不少于2次，主任医师每周日常查房不少于1次。 上级2、主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变医师查房3、副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步记录 分析以及对诊疗的意见。 意见 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的1~3 5 的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果。 理意见或其它缺陷 主治医师日常查房无内容、无分析、无处1~3 周查房少于1次 主治医师每周查房少于2次或主任医师每2 无分析讨论、无鉴别诊断分析 4 5 姓名、专业技术职称、查房时间、补充病史和体急危重病人入院后副主任及以上职称医师2 未即时查房 未记录上级医师查房对病史有无补充、查1 体有无新发现 5

日常上级医师查房记录 续 4、对确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记1~3 人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 录内容有明显缺陷 5、上级医师日常查房时应对重要的辅助检查异常无分析、评价 结果进行分析、评价。 主治医师查房记录每周2次以上 加1分 1 6、上级医师查房加分项。 项目 分值 检查要求 扣分标准 未及时记录患者病情变化、观察记录无针1、记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施对性地观察并记录所采取的处理措施及效果。 日常病程记录 15 2、按规定书写病程记录（病危随时记至少每天1次，病重至少每2天1次，病情稳定至少每3天1次，病情变化时随时记录）。 3、记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、未记录异常的检查结果，或无分析、判断、1/次 未按规定记录病程记录 1/次 等 1/次 扣分分值 扣分及理由 项目得分 副主任以上医师查房记录每周1次以上 加1分 6

处理意见及效果。 4、记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果。 5、加强医患沟通，及时书写沟通记录，对所患疾病诊断、治疗方案、病情变化、治疗效果、重要事项等方面进行有效沟通，及时了解患者或家属意愿，医患沟通记录应有患方签名。 6、常规会诊应在48小时内完成，急会诊应在10处理的记录 未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改1/次 的药物、治疗方式进行说明 对病情危重患者，病程中未记录向患者近2 亲属告知的相关情况 常规会诊申请发出后48小时内未完成 分钟内到达现场 7、请会诊记录由经管医师书写，要求内容完整，请会诊记录不规范，缺申请会诊的理由及2/次 1/次 要有会诊申请理由及目的，并由上级医师审签 8、会诊医师应有经管医师陪同下查看病人，并书写会诊意见 9、病程中应记录会诊医师意见及执行情况 10、有创检查（治疗）操作由具体资质的人员完成，并在操作结束后24小时内完成操作记录 11、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及目的 会诊意见不具体，未回答请会诊科室需要1/次 解决的问题 未在病程中记录会诊意见及执行情况 无有创检查（治疗）操作记录或未在操作单项扣分 结束后24小时内完成 有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者签名 1/次 1/次 7

术后注意事项，以及操作者姓名 项目 分值 检查要求 12、输血或使用血液制品当天病程中应有记录，扣分标准 扣分分值 扣分及理由 项目得分 输血或使用血液制品当天病程中无记录或内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反记录有缺陷 应，输血后应有病情分析、效果评价记录。 13、抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及具体措施、效果，参加抢救医务人员姓名及职称（应有副高及以上医师参与抢日常病程记录 续 无交、接班记录，转科记录、阶段小结 14、 交、接班记录，转科记录、阶段小结（每月未在规定时间内完成 一次）应在规定时间内完成。 交班与接班记录，转出与转入记录雷同 15、涉及各种临床诊疗技术应用的，病程记录中应有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分病程记录中缺所选临床诊疗技术应用的理2/项 由及病情分析、讨论 析、讨论记录，应用后所取得的效果（病情转归、应用后所取得的效果（病情转归、不良反不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估有记录。 应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估无记录 2/项 1 0.5/项 1/项 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致 救），开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。 1 无抢救记录，或抢救记录、抢救医嘱未在1/次 抢救结束后6小时内完成 抢救记录内容有缺陷或无副高及以上主持 1/次 1/次 8