首次病程记录

首次病程记录

年 月 日

患者黄要群，女，55岁。因“反复发热1月”入院。 （一）病例特点：

1、患者中年女性，反复发作病程。对“强的松”过敏，既往有“风湿热，慢性胃炎”；

2患者于1月前无明显诱因出现发热，呈低热，最高37.5℃，自觉怕冷，一般体温随气温变化而变化，夜间及晨起无发热，中午低热，少许咳嗽，无痰，咽干，伴胸部闷胀不适，但无固定规律及部位，渐觉气促，提重物或爬楼梯至3楼则明显，需休息片刻缓解。无咯血，无关节肌肉疼痛，皮疹，皮下出血等。无心悸，心慌，晕厥等。自觉精神倦，乏力，纳差。病后曾服用中药，未见好转。于2天前在当地医院查胸片示：右下肺野轻度感染。予“头孢呋辛，头孢克肟”治疗，仍有低热，伴少许咳嗽。今为进一步诊治来院，拟“发热查因”收入院。病后胃纳，睡眠欠佳，大小便未见明显异常。

3、体查：T37.3℃，P84次/分，R20次/分，Bp106/73mmHg。浅表淋巴结无肿大，心肺未见异常。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

诊断：发热查因：1、肺部感染？2、肺结核？

诊断依据：1、肺部感染：支持点：发热，咳嗽，气促，胸片提示肺部感染。 不支持点：无咳痰，以低热为主。 2、肺结核：支持点：低热，纳差，少许咳嗽 不支持点：无消瘦，咯血， 鉴别诊断：有待进一步检查明确。 （三）诊疗计划：

1、完善各项相关检查； 2、予抗炎，支持对症处理； 3、请上级医生指导诊疗。