张xx,男，62岁，全身炎症反应综合征

姓名：张西忠 性别：男 年龄：62岁 床号：24床

住院病历

姓名：张西忠 工作单位：无 性别：男 职 业：农民

年龄：62 岁 住 址：江口县官和乡新田村 籍贯：贵州江口 入院日期：2011年08月16日 民族：土家 记录日期：2011年08月16日 婚姻：已婚 病史陈述者：其儿 可靠程度：可靠 主 诉：外伤致多器官、多组处织受损22+天

现病史：22+ 天前，患者受伤，当即出现昏迷，醒来感全身多处疼痛，并由我院120车急送铜仁地医，经相关检查，明确诊断：1、创伤性失血性休克。2、肝挫伤、3、小肠多处离断伤伴继发性腹膜炎、4、外伤性腹壁疝、5右肱骨髁上粉碎性骨折、6、右下肺挫伤并右侧血气胸、7、颅脑挫伤并蛛网膜下腔出血。经住院抢救休克、抗感染、及时行剖腹探查、肠切除、肠修补，外伤性腹壁疝修补术。术后送ICU病房监护治疗，病情逐渐好转，并于2011-07-30生命征平稳回普通病房治疗，于2011-08-10因“1、剖腹探查术后切口感染全层裂开、2、右腰背部创口化脓性感染”行二期缝合术及右腰部创口清创术，术后予继续换药，抗感染，制酸，补液营养支持治疗。患者于2011-08月-15拒绝继续留院，并申请来我院后续治疗，经院领导同意后，门诊以“全身多处严重挫伤、多器官损伤”收入我科。伤来患者神志逐渐清晰，言语逐渐恢复流利，小便正常，大便逐渐恢复至正常，生命征逐渐恢复平稳。双下肢功能正常，体重明显下降。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史，无药物食物过敏史。无输血史，预防接种史不详。

个人生活史：生于原籍，未到过疫区，无不良嗜好。 婚育史：已婚，其妻健在，现育有一男两女。 家族史：家庭成员中无遗传性疾病史。

体格检查

T：36.6℃ P：82次/分， R：20次/分， BP： 120/70mmhg

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姓名：张西忠 性别：男 年龄：62岁 床号：24床 发育可，营养差，消瘦，神志清晰，急性痛苦病容，精神差，抬入病房，被动平卧位，问答切题，全身皮肤无黄染及出血，干燥、弹性差，无皮疹，于腹部、四肢可见大量的脱皮，浅表淋巴结不肿大，头颅五官无畸形，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，耳内未见分泌物流出，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，口唇无发绀。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，胸廓无挤压痛，双侧呼吸运动对称，呼吸20次/分，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起或凹陷，于左锁骨中线内侧第五肋间1.2cm处见心尖搏动，心浊音界不扩大，心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见外科情况。脊柱无畸形，能活动，右上肢见外科情况，其余肢体各关节活动不受限，生理反射正常存在，未引出病理反射征。

专科情况

舟状腹，腹式呼吸正常存在，于腹壁正中见一长约20cm的切口，减张缝合，切口不红，对合好。沙布敷料干燥无渗血，右腰背部见一化脓性感染伤口，伤口约4x2cm大小，有脓液渗出，未见肠型蠕动波及疝，未见腹壁静脉曲张，无腹胀，全腹软，感压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，4次/分，未闻及金属音及气过水声。右上肢肘关节明显畸形，用高分子夹板于半功能位固定，不能活动，肌张力为5级，生理反射正常存在，未引出病理反射征。

辅助检查

铜仁地医：右肘关节正侧位片：右肱骨髁上粉碎性骨折。

入院诊断：1、围术期（腹部手术） 2、营养不良。

3、右腰背部化脓性感染。 4、右肱骨髁上粉碎性骨折。 5、全身炎症反应综合征。

医生：

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姓名：张西忠 性别：男 年龄：62岁 床号：24床

首次病程录

2011-08-16-10：00

患者，张西忠，男，62岁，现住江口县官和乡新田村，因“外伤致多器官、多组织受损22+天”于2011-08-16-08：00入院，病史自述，可靠。

1、中老年患者，男性，明显的外伤史。

2、病史要点：22+ 天前，患者受伤，当即出现昏迷，醒来感全身多处疼痛，并由我院120车急送铜仁地医，经相关检查，明确诊断：1、创伤性失血性休克。2、肝挫伤、3、小肠多处离断伤伴继发性腹膜炎、4、外伤性腹壁疝、5右肱骨髁上粉碎性骨折、6、右下肺挫伤并右侧血气胸、7、颅脑挫伤并蛛网膜下腔出血。经住院抢救休克、抗感染、及时行剖腹探查、肠切除、肠修补，外伤性腹壁疝修补术。术后送ICU病房监护治疗，病情逐渐好转，并于2011-07-30生命征平稳回普通病房治疗，于2011-08-10因“1、剖腹探查术后切口感染全层裂开、2、右腰背部创口化脓性感染”行二期缝合术及右腰部创口清创术，术后予继续换药，抗感染，制酸，补液营养支持治疗。患者于2011-08月-15拒绝继续留院，并申请来我院后续治疗，经院领导同意后，门诊以“全身多处严重挫伤、多器官损伤”收入我科。伤来患者神志逐渐清晰，言语逐渐恢复流利，小便正常，大便逐渐恢复至正常，生命征逐渐恢复平稳。双下肢功能正常，体重明显下降。

3、体查：T：36.6℃ P：82次/分， R：20次/分， BP： 120/70mmhg 发育可，营养差，消瘦，神志清晰，急性痛苦病容，精神差，抬入病房，被动平卧位，问答切题，全身皮肤无黄染及出血，干燥、弹性差，无皮疹，于腹部、四肢可见大量的脱皮，浅表淋巴结不肿大，头颅五官无畸形，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，耳内未见分泌物流出，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，口唇无发绀。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，胸廓无挤压痛，双侧呼吸运动对称，呼吸20次/分，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起或凹陷，于左锁骨中线内侧第五肋间1.2cm处见心尖搏动，心浊音界不扩大，心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见外科情况。脊柱无畸形，能活动，右上肢见外科情况，其余肢体各关节活动不受限，生理反射正常存在，未引出病理反射征。

4、外科情况：舟状腹，腹式呼吸正常存在，于腹壁正中见一长约20cm

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姓名：张西忠 性别：男 年龄：62岁 床号：24床 的切口，减张缝合，切口不红，对合好。沙布敷料干燥无渗血，右腰背部见一化脓性感染伤口，伤口约4x2cm大小，有脓液渗出，未见肠型蠕动波及疝，未见腹壁静脉曲张，无腹胀，全腹软，感压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，4次/分，未闻及金属音及气过水声。右上肢肘关节明显畸形，用高分子夹板于半功能位固定，不能活动，肌张力为5级，生理反射正常存在，未引出病理反射征。 入院诊断：1、围术期（腹部手术） 2、营养不良。

3、右腰背部化脓性感染。 4、右肱骨髁上粉碎性骨折。 5、全身炎症反应综合征 诊疗计划：

1、外科一级护理。

2、观察呼吸及精神状态变化情况，嘱其多下床活动，促进肠功能恢复。 3、适时换药、抗感染，营养支持及对症治疗。 4、请示上级医师查房。

医师： 2011-08-17-09：00 吴兴明主治医师查房记录

患者入院后第一天，诉伤口疼痛，头昏，无发热，无呼吸困难，饮食睡眠可，二便如常。查：生命征平稳，心肺未见异常，腹部伤口对合好，无渗液，右腰背部化脓性感染伤口，脓液渗出多，全腹软，感压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常存在，4次/分，未闻及金属音及气过水声。右上肢肘关节明显畸形，肘部不能活动。吴兴明主治医师查看病人后指出，该患者多器官多组织外伤后23天，处于恢复期，生命征平稳，但一般情况较差，营养不良，伤口感染重，治疗上，根据生化检查结果，合理使用抗生素；换药时清洗要彻底；注意营养支持，并指导患者合理的膳食，嘱其多下床活动。遵执！

医师： 2011-08-18-09：00

患者入院后第二天，不能独自下床活动，感咳嗽、咯白色泡沫样痰，饮食睡眠可，二便如常。查：T：36.8℃、P：82次/分、R：20次/分，Bｐ：120/70mmHg。 营养差，精神可，二便如常，双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及少许湿性啰音，心脏体查无异常，全腹软，于下腹部感压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部正中切

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