肺结核临床综合内科

肺结核临床综合内科

（一）结核分枝杆菌感染和肺结核病的概念

肺结核至今仍然是严重危害人类健康的主要传染病。结核分枝杆菌是结核病的病原菌，传染源主要是继发性肺结核的患者，尤其是那些未被发现和未给予治疗管理或治疗不合理的涂片病原菌阳性患者，通过咳嗽、喷嚏等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而由飞沫传播。

1.结核分枝杆菌感染 人体在首次吸入含结核分枝杆菌的微滴后，是否感染取决于结核分枝杆菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。若结核分枝杆菌未能被肺泡内巨噬细胞吞噬，则可在入侵局部及巨噬细胞内缓慢繁殖，2～12周以后结核分枝杆菌繁殖至10～10时，则可诱导机体发生细胞免疫反应，此时，结核菌素皮肤试验呈阳性，提示机体己感染了结核分枝杆菌。机体感染结核分枝杆菌后，仅10%左右宿主近期或数年后发生结核病，90%的结核分枝杆菌感染者可终生不发生结核病。

Koch现象也提示了机体对结核分枝杆菌感染的不同表现：①初感染：将结核分枝杆菌皮下注射到未感染的豚鼠，10～14日后局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合，最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡；②再感染：对3～6周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等剂量的结核分枝杆菌皮下注射，2～3日后局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡。在这个过程中，前者较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应的表现，后者无结核分枝杆菌播散，无淋巴结肿大以及溃疡较快愈合是免疫力的反映。根据Koch现象，目前临床常用的结核菌素皮肤试验则是用于判断是否感染结核分枝杆菌的试验。 2.结核病 人体在首次吸入含结核分枝杆菌的微滴后，若结核分枝杆菌能够存活下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，在细胞免疫反应发生前，该部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。原发性结核（亦称原发综合征）是指既有原发病灶，又有因原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结而引起的淋巴结肿大。原发病灶继续扩大，结核分枝杆菌可直接或经血流播散到邻近组织器官（包括肺内和肺外），发生结核病。另外，部分感染局部可愈合形成静止的纤维钙化灶，成为继发性结核的潜在病灶，因此，继发性结核可以发生在初次感染结核分枝杆菌后的任何时期，可以是内源性复发，也可以是外源性再感染。 （二）临床表现

1.症状、体征现将结核病分为原发性结核（亦称原发综合征）和继发性结核，各型肺结核的表现不完全一致，但其共同之处表现为：

（1）症状：全身结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、食欲缺乏和体重减轻等，育龄女性可有月经不调或闭经。主要呼吸道症状为咳嗽、咳痰和咯血，以干咳为主，多为少量咯血，少数为大咯血。 （2）体征：肺部常可无异常体征。只有在渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征。当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷，局部呼吸音减弱并可闻及湿啰音。 2.临床类型 1999年按国制定的结核病分类标准如下：

（1）原发型肺结核：包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，胸部X线片呈现哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。原发病灶一般吸收较快，可不留任何痕迹。若胸部X线片仅见肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清，伴有炎性浸润的炎症型。

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（2）血行播散型肺结核：包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。成人也可发生急性粟粒型肺结核，可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致。起病急，持续高热，中毒症状严重，可合并结核性脑膜炎。部分患者结核菌素试验阴性，随病情好转可转为阳性。胸部X线和CT检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右。亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻，X线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状。

（3）继发型肺结核：多发生在成人，病程长，易反复。肺内病变多为含有大量结核分枝杆菌的早期渗出性病变，易进展，多发生干酪样坏死、液化、空洞形成和支气管播散，同时又多出现病变周围纤维组织增生，使病变局限化和瘢痕形成。继发型肺结核X线表现特点为多态性，好发在上叶尖后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。继发型肺结核分为：①浸润性肺结核：主要特点是渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变。②空洞性肺结核：主要特点是临床症状较多，发热、咳嗽、咳痰和咯血等。空洞性肺结核患者痰中经常排菌。应用有效的化学治疗后，出现空洞不闭合，但长期多次查痰阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖，称为“净化空洞”。但有些患者空洞还残留一些干酪组织，长期多次查痰阴性，临床上诊断为“开放菌阴综合征”，仍须随访。③结核球：多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上结核球有卫星灶。④干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的患者，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。痰中能查出结核分枝杆菌。⑤纤维空洞性肺结核：纤维空洞性肺结核的特点是病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损，结核分枝杆菌长期检查阳性且常耐药。 第2页

（4）结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。在胸腔积液中找到结核分枝杆菌或胸膜组织活检证实结核改变可确诊为结核性胸膜炎，但由于检出率偏低，其诊断多根据临床症状和（或）胸腔积液性质，以及抗结核诊断性治疗效果来进行临床诊断。 （5）其他肺外结核：按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。

（6）菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④PPD（5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性：⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦BALF检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊。 （三）实验室和其他检查

1.实验室检查 对诊断最有意义的是痰结核分枝杆菌检查，包括痰涂片（抗酸染色）和痰结核分枝杆菌培养。血白细胞计数可正常；血沉可增快。 2.结核菌素试验 目前世界卫生组织和国际防痨和肺病联合会推荐使用的结核菌素为纯蛋白衍化物（PPD）。选择以PPD 0.1ml（5U）于左或右前臂内侧行皮内注射，在穿刺处周围皮肤将出现红晕、硬结反应，注射48～72小时后测量和记录反应面积。48～72小时观察皮肤局部反应结果。我国规定以硬结为判断标准：硬结直径。≤5mm为阴性（-），5～9mm为一般阳性（+），10～19mm为中度阳性（++），≥20mm或虽不足20mm，但有水疱或坏死为强阳性（+++）。根据皮试结果判断临床意义：①阴性常见于未曾感染过结核菌或还处于结核感染早期（4～8周）或血行播散型肺结核等重症结核患者、使用免疫抑制剂或糖皮质激素者、HIV（+）或恶性肿瘤者以及结节病者等；②阳性常提示有结核感染，3岁以下儿童需按活动性结核处理，成人强阳性需考虑有活动性结核病可能。

3.胸部X线检查 不同类型肺结核有不同胸部X线表现。

（1）原发型肺结核：胸部X线片呈现哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。胸内淋巴结结核在胸部X线片仅见肺门淋巴结肿大。肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清，伴有炎性浸润的炎症型。

（2）血行播散型肺结核：胸部X线片和CT检查开始为肺纹理重，随症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节（直径2mm左右）阴影，亚急性、慢性血行播散型肺结核胸部X线片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。

（3）继发型肺结核：X线表现为多态性。

1）浸润性结核病：浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变胸部X线表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变，多发生在肺尖和锁骨下。

2）空洞性肺结核：其空洞形态不一，可呈多个空腔的虫蚀样空洞或壁薄的干酪溶解性空洞，外周有浸润病灶。

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3）结核球：病灶直径在2～4cm，多小于3cm，内有钙化灶或液化坏死形成空洞，伴有卫星灶。 4）干酪样肺炎：病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞。

5）纤维空洞性肺结核：病灶呈纤维厚壁空洞、肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移位，胸膜粘连和代偿性肺气肿。

（4）结核性胸膜炎：少量游离性胸腔积液，仅见肋膈角变钝。积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。CT检查还可显示肺内结核病变影。

（四）诊断和鉴别诊断

4.纤维支气管镜检查 通常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。

1.诊断 肺结核诊断方法依据：①病史和症状体征：症状体征对肺结核的诊断没有特异性，而有关与肺结核患者的接触史，尤其是接触时间、接触密切程度等对诊断有一定意义。在诊断过程中，特别需要注意确定患者是新发现还是已发现病例、痰排菌情况、用药品种、用药量和时间、坚持规律用药情况等，这对将来确定治疗方案有重要价值。②影像学检查：胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法。肺结核病病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。胸部CT能比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节，能更清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关系，有无空洞，以及进展恶化和吸收好转的变化，更能准确显示纵隔淋巴结有无肿大。③痰结核分枝杆菌检查：是确诊肺结核病的主要方法，也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据。痰涂片抗酸染色检查是简单、快速、易行和可靠的方法，但由于非结核性分枝杆菌亦可出现阳性结果，因此，还需进行痰培养，痰培养出结核分枝杆菌常作为结核病诊断的金标准。④纤维支气管镜（纤支镜）检查：支气管结核纤支镜镜下可见黏膜充血、溃疡、糜烂和支气管狭窄，病灶部位可以采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查，也可钳取组织进行病理学检查和组织培养。对于肺内结核病灶，还可经支气管肺活检获取标本检查。⑤结核菌素试验：已广泛应用于结核分枝杆菌感染的检测，但对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义。 2.鉴别诊断 （1）肺炎：主要与继发型肺结核鉴别。各种肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都起病急伴有发热，咳嗽、咳痰明显。胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降，1～2周左右阴影有明显吸收。

（2）慢性阻塞性肺疾病：多表现慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多发，急性加重期可以有发热。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍。胸部影像学检查有助于鉴别诊断。

（3）支气管扩张：慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复咯血。轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变，CT特别是高分辨CT能发现支气管腔扩大，可确诊。

（4）肺癌：肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血、胸痛和消瘦等症状。胸部X线表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。痰脱落细胞和痰菌检查及病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。

（5）肺脓肿：多有高热、咳大量脓臭痰，胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白

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细胞总数和中性粒细胞增高。 （五）治疗和预防原则及措施

1.化学治疗的原则 肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。 2.统一标准化学治疗方案 以下方案中间歇方案是我国结核病规划所采用，必须做到全程督导化学治疗。

（1）初治涂阳肺结核治疗方案：含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核。分为每日和间隙用药方案两种，每日用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2HRZE/4HR。间歇用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为：2H3R3Z3E3/4H3R3。

（2）复治涂阳肺结核治疗方案：每日用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，顿服，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，顿服，4～6个月。巩固期治疗4个月时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期2个月。简写为：2HRZSE/4～6HRE。间歇用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6个月。简写为：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3。

（3）初治涂阴肺结核治疗方案：每日用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，顿服，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2HRZ/4HR。间歇用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为：2H3R3Z3/4H3R3。

（4）耐药肺结核：主要治疗是依据药物敏感性检测结果，详细询问既往用药史，选择至少2～3种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期最好由5种药物组成，巩固期至少有3种药物，并实施全程督导化疗管理完成治疗。一般在痰菌阴转后，继续治疗18～24个月左右。在选择药物时要注意交叉耐药性，如利福平和利福喷丁（环戊哌嗪利福霉素），卡那霉素（KM）和阿米卡星（AK），乙硫异烟胺（1314Th）和丙硫异烟胺（1321Th），喹诺酮类药物之间存在完全交叉耐药，只要有一种耐药，就不宜再选择另一种。SM和KM或AK为单向交叉耐药，对SM耐药者可选用KM或AK中的一种，而耐KM或AK者则不能再使用SM。可供耐药病例选择的药物有氧氟沙星（OFLX）、左氧氟沙星（LVFX）、1321Th、对氨基水杨酸（PAS）、AK、卷曲霉素（CPM）等。

3.其他治疗措施 对咯血患者需注意预防和抢救因咯血所致的窒息并防止肺结核播散。对有严重结核毒性症状者，必须在确保有效抗结核药物治疗的情况下可使用糖皮质激素。对经合理化学治疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者可行外科手术治疗。 4.预防性化学治疗 主要应用于受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群。包括HIV感染者、涂阳肺结核患者的密切接触者、肺部硬结纤维病灶（无活动性）、硅沉着病、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者、35岁以下结核菌素试验硬结直径达≥15mm者等。常用异烟肼300mg/d，顿服6～8个月，儿童用量为4～8mg/kg，或利福平和异烟肼3个月，每日顿服或每周3次。

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