药剂科医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

3.严格执行医药法规不安排非药学人员从事药剂调配工作；发现1例非药学人员调配药品扣20分。 建立全肠道外营养（TPN）和肿瘤化疗药物静脉配制室。 现场查看相关科室；一项未做到扣2分。 患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90%。 平均下降1%扣5分。 制定“基本用药目录”及“药品处方集”。 查阅“基本用药目录”及“药品处方集”，看是否按要求制订；未制订各扣1分。 采购 药品储存、保管、养护符合《江西省医疗机构药剂管理规范》。查看药品库房现场，看储存、保管、养护是否符合规范；一项不符合要求药库配备保证药品质量的设施；药库实行色标管理，药品分类存扣2分。 与 保管 药品质量合格率100%（含中药饮片及普通制剂），不使用无批号、查看合格品区药品质量及自制制剂质量报告；每发现销售一种不合格药品扣过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。 30分。 放。 按药品招标程序制定本院药品采购计划并实行逐级审批；签订药查阅工作流程，看药品采购是否按计划采购；计划是否实行逐级审批。未品购销合同； 实行逐级审批扣5分；未签订《合同》扣3分； 药品由药剂部门统一采购，本院其他部门严禁采购药品；采购同1.抽查10种药品的入库凭证，看有否未经药剂部门采购的药品；发现一种一通用名称药品注射剂型、口服剂型不得超过2种；库存药品合药品不是经过药剂部门采购的扣5分。 格率100%； 2.看有无超“一品两规”采购药品现象；有超“一品两规”采购药品（特医院使用的消毒药械有卫生部卫生许可批件，并复印交院感科。 殊情况除外）扣1分。 药品账物相符率100%，企业相关资质证照齐全，药品价格是否按3.抽查5家药品企业资质和抽查一个季度药品入库验收记录，看合格率能规定加成。 达到多少；合格率每下降5%扣2分。 4.抽查仓库5种药品，查看账物相符率；每发现一次账物不相符，扣2分。 5.查看使用中的消毒药械，无卫生使用许可证每次扣5分，未交复件到院感科每次扣3分。 6.抽查5种药品价格，查看是否按规定加成；每发现一种药品价格未按规定加成，扣2分。 7.抽查3个企业资质(必含1个消毒剂企业)，看资质是否符合要求；每发现一个企业证照不齐全，扣10分。 按规定对库存药品进行盘点；药品报损率（按金额计）：中成药抽查一个季度药品盘点表或查药品报损（废）记录或统计记录表，看药品与西药＜0.2%，饮片＜0.5% 报损（废）率达到多少；药品报损（废）率超过标准扣5分。 特殊药成立本医院麻醉药品和精神药品监督管理小组；执行麻醉药品和抽查20张麻醉药品处方、20张精神药品处方，并在现场检查上述药品的品管理 精神药品管理规定，实行“五专”管理；毒性药品管理是否规范。 管理情况，看麻醉药品、精神药品、毒性药品的保管、处方、发放是否符合要求；保管、处方、发放1处不符合要求扣1分。 放射性药品是否有登记制度 查看登记记录本；每发现一次药品未登记扣2分。 临床 开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上专职临床1.查阅临床药师名单及工作记录，看临床药师配备数量；临床药师配备数药师，建立临床药师制并履行职责，落实临床药师培训工作计药学 工作 划。 2.查阅本机构临床药师培训规划或计划，看计划是否制订；未制定临床药师培训工作计划扣1分。 3.开展业务讲座，进行培训；未开展药师培训工作扣2分。 未达4名扣5分； 4、开展药师查房工作，制定个体化给药方案。工作未开展扣5分。 成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制查ADR工作记录和查原始报告记录，看是否建立两种记录。未开展ADR监度 测，扣10分；无ADR记录扣5分。 设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少编写发布1.检查门诊现场并查看咨询记录，看是否设立药学咨询窗口；未设立药学《药讯》四期。 咨询窗口扣2分。 2.有无咨询记录；无咨询记录扣1分。 3.查《药讯》，看是否每年4期；少一期《药讯》扣2分。 开展治疗药物浓度监测（TDM）。 查TDM开展情况和工作记录，看是否按规定要求进行监测；未开展TDM工作扣5分。 1.取药窗口等候时间≤10分钟 相关指标 2.药品收入占医疗总收入比例≤45％。 超过等候时间扣2分； 每超出标准1%扣5分（不足1%按1%计算）