手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作和高风险（修改后）

科室评审意见 工作能力及水平: 理论考评： 技能考评： 综合考核结果： 科主任签名： 日期： 医务科审核意见 医务科主任签名： 日期 主管院领导审批意见 院领导签名： 日期

附件7： XX县人民医院高风险诊疗技术申请审批表

科室： 填表日期： 年 月 日 姓名 学历 职称 取得现任资格时间 申请介入诊疗技术项目： ⒈ □例 ⒎ □例 ⒉ □例 ⒏ □例 ⒊ □例 ⒐ □例 ⒋ □例 ⒑ □例 ⒌ □例 ⒒ □例 ⒍ □例 ⒓ □例 申请人签名： 日期： 年 月 日 相关技术培训或进修 科室考评小组意见： 经科室考评小组考核合格，同意申报 科主任签名： 日期： 年 月 日 医务科审核意见： 科主任签名： 日期： 年 月 日 医院高风险技术操作资格许可授权考评委员会意见： 主持人签名： 日期： 年 月 日 分管院长审批意见： 分管院长签名： 日期： 年 月 日

XX县人民医院医务科 2014年1月22日更新