2018口腔执业（助理）医师实践技能知识考点(46)

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【鉴别诊断】根据临床表现及检查患牙有无龋洞、深牙周袋、牙齿松动等可确定诊断。需要与急性牙髓炎、牙周脓肿相鉴别。

1.急性牙髓炎疼痛放散，不能定位，温度和电活力测试表现为牙髓敏感性增强，探痛明显，X线片示根尖区无异常。

2.牙周脓肿根尖脓肿后期应注意与牙周脓肿相鉴别。牙周脓肿多无明显的牙体病变， 有深牙周袋，脓肿多靠近龈缘区，电活力测试可有反应，X线片示牙槽骨吸收以牙槽嵴处多于根尖区。

【治疗设计】原则是控制炎症和镇痛，消除病灶，保留患牙。 1.开放髓腔，畅通根管，使脓液得以引流。

2.有波动感时，在开放髓腔的同时，行脓肿切开引流。 3.在局部治疗的同时，辅以全身抗感染治疗。 4.急性炎症缓解后，行根管治疗。 5.根尖瘘管不消者可行根尖切除术。 【病例分析】 1.病历摘要 患者，男，58岁。

主诉：左下后牙进食时明显疼痛1周，肿胀伴跳痛2d。

现病史：1周前左下后牙开始出现进食时明显疼痛，并有轻度浮起感，紧咬后可减轻疼痛。2d前疼痛明显加剧牙齿不能咬合，肿胀感明显，并伴有剧烈地跳痛，疼痛局限在左下最后2颗牙上。

既往史：半年来左下后牙隐痛，进食时有不适感。

口腔检查：下颌|6远中邻面深龋，探诊（－），叩诊（＋），颊部黏膜潮红，有压痛，但无明显肿胀，左颌下淋巴结肿大，有压痛。温度刺激和电活力测定无反应。X线片示根尖有边界不清的透射影像。

2.答题要点

（1）诊断：急性化脓性根尖周炎。 （2）诊断依据

①患者有龋洞、深牙周袋或隐裂等。

②自发性、持续性跳痛，疼痛范围局限，不放散到邻牙或对颌牙，患者能明确指出患牙。 ③牙齿松动及浮起感明显。 ④咬合及叩诊时引起剧痛。 ⑤颊侧根尖区黏膜潮红，肿胀。 ⑥颌下区淋巴结肿大。

⑦x线片示根尖区有边界不清的透射影像。

⑧急性化脓性根尖周炎根据炎症的发展可分为3个阶段，各阶段有其特有的临床特点。 根尖周脓肿诊断依据：自发性、持续性跳痛，咬合及叩诊时引起剧痛，牙齿松动及浮起感明显，颊侧根尖区黏膜稍红，但不肿胀，局部淋巴结肿痛。

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骨膜下脓肿诊断依据；因骨膜致密，张力大，疼痛剧烈程度达最高，牙龈肿胀明显，前庭沟变浅，晚期可触及深部波动感，牙齿松动，触痛，叩诊疼痛，全身症状明显如头痛、发热，局部淋巴结肿痛更明显，患牙附近组织可发生肿胀。

黏膜下脓肿诊断依据：局部肿胀明显增加，但疼痛感和局部触痛明显减轻，局部波动感明显，黏膜可自动破溃，脓液排出，转为慢性炎症。

（3）鉴别诊断

①急性牙髓炎：疼痛放散，不能定位，温度和电活力测试表现为牙髓敏感性增强，探痛明显，X线片示根尖区无异常。

②牙周脓肿：多无明显的牙体病变，有深牙周袋，脓肿多靠近龈缘区，电活力测试可有反应，X线片示牙槽骨吸收以牙槽嵴处多于根尖区。

（4）治疗设计：原则是控制炎症和镇痛，消除病灶，保留患牙。 ①开放髓腔，畅通根管，使脓液得以引流。

②有波动感时，在开放髓腔的同时，行脓肿切开引流。 ③在局部治疗的同时，辅以全身抗感染治疗。 ④急性炎症缓解后，行根管治疗。 ⑤尖瘘管不消者可行根尖切除术。 ⑥如牙体缺损过大无法保留时，可拔除。 慢性根尖周炎

【临床表现】慢性根尖周炎一般无疼痛症状，其病变类型有慢性根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、慢性根尖周囊肿和慢性根尖周致密性骨炎等，X线检查可有相应改变。

1.慢性根尖周肉芽肿慢性根尖周肉芽肿是根尖周组织受到轻微的感染刺激后产生的一团炎性肉芽组织。它是慢性根尖周炎的主要病变类型。

一般无疼痛症状，有时有咀嚼乏力或不适。患牙多有深龋，因牙髓多已坏死、分解、牙齿多变色和失去透明度，对冷、热诊及电诊均无反应。叩诊一般不痛，有时有异常感或叩痛。诊断主要依靠X线检查，其表现为围绕根尖部的圆形或椭圆形边界清楚的透射区，即根尖周的髓质破坏区。

2.慢性根尖周脓肿慢性根尖周肉芽肿中央的细胞坏死、液化形成脓液，即为慢性根尖周脓肿。急性根尖周脓肿未经处理或处理不彻底，且机体抵抗力较强时，急性症状消失，根尖部潴留的脓液被周围的纤维结缔组织包绕，也形成慢性根尖周脓肿。以上均为无窦型慢性根

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尖周脓肿。慢性根尖周脓肿镜下可见根尖周有脓肿，其周围可见显著的骨吸收和炎性肉芽组织形成。

症状与慢性根尖周肉芽肿大致相同，多无自觉症状。无窦型慢性根尖周脓肿在临床上很难与根尖周肉芽肿区别。有窦型者可在牙龈表现发现窦道口，窦道口大多位于患牙根尖部的唇、颊侧，也有开口于腭、舌侧者，或偶见开口于远离患牙根尖部数牙以外处。这种情况应结合冷、热诊，电诊等检查协助确定窦道来源，避免将窦道口附近的健康牙误诊为患牙。必要时可用牙胶尖示踪法以肯定窦道和患牙的关系。窦道也可开口于皮肤称作皮肤窦口。窦口有时排脓，有时不排脓并呈假性愈合状态。有窦道由于脓液可以从窦道口排出，不易转化为急性炎症；无窦口型在机体抵抗力降低时，容易转为急性根尖周脓肿。慢性根尖周脓肿，在X线片上可见根尖部透射区，不像根尖周肉芽肿那样规则，边界比较模糊，透射区周围的髓质也较疏松。

3.慢性根尖周囊肿慢性根尖周囊肿可以由慢性根尖周肉芽肿发展而来，也可以由慢性根尖周脓肿发展而来。根尖周囊肿生长缓慢，多无自觉症状。由于患牙牙髓已坏死，牙体多变为黄色或深灰色，且无光泽。叩诊时，可能有不适感。对冷、热诊和电诊均不敏感。囊肿的大小不等，可由豌豆大至鸡蛋大。小囊肿因不引起颌骨变形，不易被发现。囊肿发展较大时，可见根尖部相应的软组织膨隆，表面不发红，扪压时富于弹性，有乒乓球感。囊肿过分肥大时，周围骨质被压迫吸收，可能引起牙松动，或压迫邻牙使邻牙根吸收或使邻牙移位。

来源：金樟教育集团医考事业部