江苏省建设工程施工安全标准化管理资料第7册(2017版)

表7.5 脚手架、安全防护设施临时拆除申请表

工程名称 需拆除安全设施或脚手架杆件名称、部位 拆除时间 动力及储能电池隔膜项目一期工程 申请日期 拆除原因： 申请人： 加固补救措施： 施工负责人： 拆除班组 加固措施落实人 拆除审批意见： 项目部技术负责人： 年 月 日 项目技术负责人（签字）： 年 月 日 加固补救措施验收意见 专职安全员（签字）： 年 月 日 注：1．施工现场中需要拆除脚手架杆件或安全防护设施，必须由该施工作业负责人提出申请，经项目技术负责人审批同意。

2．需加固处理的经加固后，由项目技术负责人组织技术、安全人员共同检查验收合格后，方可拆除。