基金销售业务资格申请及信息备案相关表格DOC - 图文

十七、反洗钱内部控制制度

1、反洗钱内部控制制度[上传附件] 2、负责反洗钱工作的部门（ ） 3、客户身份识别措施（ ）

4、客户资料和交易记录保存措施（ ） 5、可疑交易识别、分析和报告措施（ ）

十八、其他需要补充说明的事项（）[上传附件]

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附件2：

组织机构代码：

证券投资基金销售机构基本信息表

销售机构名称 （加盖印章）： 填 表 日 期：

中国证券监督管理委员会

2012年12月制

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一、基金销售资质信息

1、基金销售业务资格批准文号（ ） 2、基金销售业务资格批准时间（ 年 月 日） 3、基金销售机构代码（ ）

二、机构基本信息：

1、法定代表人/执行事务合伙人（ ） 2、注册地址（ ）

注：填报机构应按照工商注册登记地址填写;注册地在深圳、厦门、宁波、青岛、大连等五个计划单列市的机构，可以不填写省级行政区域名称，从计划单列市层级填写。

3、主要经营活动地址（ ） 4、联系人（ ）

5、联系电话（ ） 6、客服电话（ ） 7、机构互联网站地址（ ） 8、机构互联网站IP地址（ ）

9、机构网站网络内容服务商（ICP）备案号/许可号（ ） 10、是否有官方微博？□是 □否 如选“是”，请列明微博地址（ ） 11、注册资本（ ）万元

12、成立日期（ 年 月 日 ）

注：按照首次工商注册登记日期填写。 13、经营范围（ ）

注：应与最新工商注册登记内容一致。 14、股东/出资人情况（非公开信息） 序号 股东/出资人名称 组织机构代码/身份证件号码 出资额（万元） 持股/出资占比（%） 独立基金销售机构股东/出资人基本情况表 19

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上传附件 上传附件 上传附件 上传附件 上传附件 注：（1）商业银行、证券公司、期货公司、保险公司、保险代理公司、保险经纪公司和证券投资咨询机构需填写前十大股东的名称、证件号码、出资额以及持股/出资占比信息。

（2）独立基金销售机构需填写全部股东/出资人的名称、证件号码、出资额以及持股/出资占比情况。同时，以有限责任公司形式设立的独立基金销售机构每一名法人股东需填写附件3《独立基金销售机构法人股东基本情况表》，以有限责任公司形式设立的独立基金销售机构每一位自然人股东和以合伙企业形式设立的每一位合伙人需填写附件4《独立基金销售机构自然人股东（合伙人）基本情况表》，并上传。

三、机构设置及网点情况（非公开信息） 1、负责基金销售管理的主要部门：（ ）

如以上部门不为一级部门，请填写其所属一级部门：（ ） 2、负责基金销售业务部门的人数（ ）

3、负责基金销售业务部门取得基金从业资格的人数（ ）

注：第1-3项 独立基金销售机构可填写公司情况

4、主要分支机构数量（ ）

注：主要分支机构包括商业银行一级分行、保险公司省级分公司，证券公司、期货公司营业部，保险代理公司、保险经纪公司、证券投资咨询机构、独立基金销售机构等的分支机构及相关营业场所。 5、从事基金销售业务的网点数量（ ）

四、基金销售业务管理人员信息

1、总部基金销售业务管理人员基本情况（非公开披露信息）

序号 类型 基金销售管理办公移动证件证件姓名 部门 职务 传真 邮箱 人员基本信息电话 电话 类型 号码 表 20