湖南省护理文书书写规范 - 图文

（8）体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。一般情况下，7岁以下的患儿可只测量记录体温。

（9）大便、小便、体重、身高、血压、总出入量、药物过敏等用蓝黑墨水或碳素墨水记录于相应栏内。体重单位为公斤（kg），身高单位为厘米（cm），血压单位为毫米汞柱（mmHg），出、入量单位为毫升（ml）。填写时，只需填写数字。

（10）记录大、小便以昼夜连续24小时为时间段记录，将前一日24小时大、小便情况填写在相应栏内，每隔24小时填写1次。

1）小便 已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“*”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等管道引流出的尿液仍用“+”表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。

2）大便 填写次数。未解用“0”表示，大便失禁、肠瘘，用“*”表示，人工肛门用“☆”表示。

3）清洁灌肠 用“E”表示。①“0/E”表示清洁灌肠后未解大便；②“1/E”表示清洁灌肠后解大便1次；③“1，2/E”表示清洁灌肠前解大便1次、清洁灌肠后解大便2次；④“*/E”表示清洁灌肠后解大便3次以上；⑤“2/2E”表示第2次清洁灌肠后解大便2次。

（11）出入量的记录

医嘱记出入水量时，按时间顺序记录在护理记录单上，将24小时总量转记在体温单对应日期的相应栏内，每隔24小时填写1次。医嘱当日未满24小时，按实际时间总量记录，并标明实际计量时间。

（12）血压、体重的记录

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新入院患者首次血压、体重，以及住院期间每周1次的血压、体重常规记录在体温单对应日期的栏目内；因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。医嘱每日≤2次的血压可记录在体温单上，按医嘱或护理常规要求每日测量血压3次以上（含3次）者，记录在护理记录单上，如为下肢血压须标注。一般情况下，7岁以下的患儿入院时不要求记录血压。

（13）身高的记录

患者入院时视病情测量身高并记录。 （14）药物过敏史的记录

患者如有药物过敏史，在体温单“住院第1天”相应栏内用红笔填写过敏药物名称。入院后发生的药物过敏在对应日期相关栏目内填写药名。

（15）空格栏

可作为需增加的观察内容和项目，如记录导管情况等。使用HIS系统（Hospital Information System，医院信息系统）等的医院，可在系统中建立可供选择项目，在相应空格栏中予以体现。

（16）计算机绘制和打印时，体温、脉搏可以用黑色打印。 （二）体温单参考样式见表1 二、医嘱单

医嘱单是记录医嘱的医疗文书，分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

（一）长期医嘱单

长期医嘱单是用来记录长期医嘱的记录单。长期医嘱是医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱，有效时间一般在24小时

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以上，需定期执行，如未停止则一直有效。

1.填写内容与要求

（1）长期医嘱单内容包括姓名、床号、科别、住院病历号（或病案号），起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。由处理医嘱的护士确认该医嘱完整、无误后签名。

（2）医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。

（3）长期备用医嘱（prn）按长期医嘱处理，患者需要时使用。如无停止时间，长期备用医嘱（prn）一直有效。每执行1次在临时医嘱单上记录1次。

2.长期医嘱单参考样式见表2 （二）临时医嘱单

临时医嘱单是用来记录临时医嘱的记录单。临时医嘱是指医师根据患者病情需要下达的，一般仅执行一次、有效时间在24小时之内的书面医嘱；部分医嘱有限定的执行时间，如手术、检查等，有效时间可在24小时以上。

1.填写内容与要求

（1）临时医嘱单内容包括姓名、床号、科别、住院病历号（或病案号），医嘱日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码。医师填写医嘱开具时间、医嘱内容；由执行医嘱的护士填写执行时间并签名。

（2）“st”医嘱是要求立即执行的医嘱，需在15分钟内执行。

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（3）“S.O.S”医嘱是临时备用的医嘱，仅在12小时内有效。S.O.S医嘱执行后，由执行护士填写执行时间并签名。如在规定的时间内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在执行护士签名栏内签名。

（4）“今晚”、“明晨”禁食等医嘱由通知患者的护士在执行护士签名栏签名，执行时间为通知患者的时间。

（5）一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救急危患者需要医师下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师确认无误后执行。抢救结束后6小时内，医师据实补开医嘱，当事护士据实补记执行时间和签名。

（6）各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果用红墨水笔记录，标识为“(+)”，并在体温单、医嘱单、床头卡、腕带上同步标记；如为电子病历，打印后的阳性结果标示需用红墨水笔描红或用红墨水笔重新标识；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录，标识为“(-)”。

（7）因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在执行护士签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。

（8）输血（含成份输血）需两人核对后方可执行，两名核对者均应在执行护士签名栏内签名。

（9）医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”二字，“取”字和“消”字分别覆盖医嘱第一个字和最后一个字，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。

（10）需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在临时医嘱单内增设“核对

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