3—6岁儿童健康检查记录表

3—6岁儿童健康检查记录表

姓名： 编号：□□□-□□□□□ 月龄 随访日期 体重（kg） 身长(cm) 体格发育评价 体视力 格听力 检查 牙数（颗）/龋齿数 心肺 腹部 血红蛋白值 其他 1无 2肺炎 次 3腥泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 原因： 机构及科室： 3岁 上中下 上中下 4岁 上中下 上中下 5岁 上中下 上中下 1正常2低体重3 消瘦4发育迟缓 5超重 ------- / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无 2肺炎 次 3腥泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 原因： 机构及科室： 6岁 上中下 上中下 1正常2低体重3消瘦4发育迟缓 5超重 ------- / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无 2肺炎 次 3腥泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 原因： 机构及科室： 1正常2低体重31正常2低体重3消瘦4发育迟缓 消瘦4发育迟缓 5超重 5超重 ------- 1通过 2未过 / ------- / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无 2肺炎 次 3腥泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 原因： 机构及科室： g/L 两次随访间患病情况 转诊建议 指导 1合理膳食 1合理膳食 1合理膳食 2生长发育 2生长发育 2生长发育 3疾病预防 3疾病预防 3疾病预防 4预防意外伤害 4预防意外伤害 4预防意外伤害 5口腔保健 5口腔保健 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 下次随访日期 随访医生签名