实验室委托单填写模式

工程名称:XXXX 使用部位：XXXX 样品名称：石子 规格：5-20mm 产地：XXXX 样品数量：30kg 代表批量：最大400m3 原检编号/炉批号： 检验类别：委托 样品历史及概况： 用于C30混凝土 检验目的及项目： 筛分、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量、压碎值指标 检测依据：JGJ 52-2006 见证单位:XXXX 见证人：XXXX 联系单位地址: 联系电话：XXXX 样品状态： 检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样 备注： XXXX处必须填写 说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。 取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：

河北博业建设工程质量检测有限责任公司

检验（试验）委托单

HBBY/GL 53-2016 施工单位:XXXX 建设单位：XXXX 工程名称:XXXX 使用部位：XXXX 样品名称：土壤击实 规格：轻型/重型 产地： 样品数量：轻型20kg 重型50kg代表批量： 原检编号/炉批号： 检验类别：委托 样品历史及概况：压实系数≥** 检验目的及项目：标准击实：最大干密度、最佳含水率 检测依据：GB/T 50123-1999 见证单位:XXXX 见证人：XXXX 联系单位地址: 联系电话：XXXX 样品状态： 检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样 备注： XXXX处必须填写 说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。 取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：

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检验（试验）委托单

HBBY/GL 53-2016 施工单位:XXXX 建设单位：XXXX 工程名称:XXXX 使用部位：XXXX 样品名称：砼配合比 规格：C20 产地： 样品数量：1组 代表批量： 原检编号/炉批号： 检验类别：委托 样品历史及概况：水泥：规格型号、生产厂家、原检编号（取20kg） 砂子：规格、产地、原检编号（取40kg） 石子：规格、产地、原检编号（取50kg） 其他（外加剂、掺合料等）：规格型号、生产厂家、掺量、原检编号 塌落度要求： mm 检验目的及项目： 每立方米用量 检测依据：JGJ 55-2011 见证单位:XXXX 见证人：XXXX 联系单位地址: 联系电话：XXXX 样品状态： 检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样 备注： XXXX处必须填写 说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。 取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：

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检验（试验）委托单

HBBY/GL 53-2016 施工单位:XXXX 建设单位：XXXX 工程名称:XXXX 使用部位：XXXX 样品名称：简易土工 规格： 产地： 样品数量：共*点 代表批量： 原检编号/炉批号： 检验类别：委托 样品历史及概况：压实系数≥** 共*步 取样步次：第一步 检验目的及项目：干密度 检测依据：GB/T 50123-1999 见证单位:XXXX 见证人：XXXX 联系单位地址: 联系电话：XXXX 样品状态： 检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样 备注： XXXX处必须填写 说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。 取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：

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检验（试验）委托单

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