如何当好一名急诊科医生

讲义要点：1、如何当好一名急诊科医2、急腹症的诊治思路 3、胸痛的诊断与临床思维 4、昏迷的临床诊断思维

一、如何当好一名急诊科医生

一、急诊医学专业和急救医疗服务体系 1、急诊医学专业

急诊医学专业是一门二级学科，它不同于呼吸、消化、心血管、内分泌、肾脏等内科分科和普通外科、骨科、泌尿外科等，它是上述各三级学科组成的多学科综合而成。在一些发达国家，培养一个急诊科医生需要11年(即4年大学自然基础课、4年大学医学基础临床课的学习及毕业后3年急诊专业培训)的时间，因为当好一名优秀的急诊科医生必须有扎实的、多学科的基础理论知识和全科知识，以及熟练的、全面的基本操作技能。

2、急救医疗服务体系（Emergency Medical Service System, EMSS）

在我国EMSS为院前急救、医院急诊科、ICU三环相扣的急救模式，实践证明，这种急救链条环环相扣，构成快捷、有序、高效救命的连续服务模式。

3、综合性医院急诊科的特点

①急诊科是医院拯救生命和救治急危重症的前哨

急诊科接诊的急危重症多，病情变化快，随时可能危及患者生命。一切以病人为中心，强化责任意识，具备过硬的业务技术本领，是急诊科医生的基本准则。

②急诊科是体现医院综合医疗救治水平的缩影

急诊科经常面对急危重症患者、突发事件和其他应急任务，要求急诊科医生有过硬的业务素质，才能做到与时间同赛跑，与死神比速度，从而体现医院的综合医疗救治水平，提高抢救成功率。

③急诊科是展示医院形象的第一窗口

急诊病人病情急、变化快，对服务质量要求很高。急诊科医生必须坚持“以人为本、患者至上”的服务理念，在医院的第一窗口展示医务人员视病人如亲人、急病人之所急、主动优质高效服务的良好形象。

4、急诊科医生的工作环境和接诊患者的特点

①患者的病、伤情急，家属和患者病人的心情急、要求高、期望值大。②患者的病程短，病史资料及相关信息不全，即时留给医生分析思考的时间短，判断和确诊的难度大。③急诊急救的疾病谱广泛，许多重症病人混杂其中，需要急诊医生在短时间内筛查出真正危重的病人。④目前我国大中城市综合医院急诊科接诊的患者年龄构成比以老龄病人占大多数，且多为常见病、多发病，由于种种因素，这些本应在社区或门诊解决的问题都涌向综合医院急诊科，增加了后者的压力。⑤诸多综合医院的急诊工作环境不尽如人意，场地及空间有限，加上病人数量多，卫生资源偏紧，造成分流困难。⑥在相当多的综合医院，急诊医护人员编制不足，经常处于超负荷工作及亚健康状态，急诊医护人员的付出与收入待遇不相称。

5、急诊患者的病、伤情特点：

（1）、发病急，致伤突然，病情、伤情变化快，随机性和不可预测性强。 （2）、病情复杂，疾病谱广泛，有跨科的疑难急危重症。 （3）、伤害（多发性创伤、中毒等）患者的特点：

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①受损部位多，组织损害广泛而严重；②受累器官多，生理机能影响大而广，不同器官可相互影响，创伤反应复杂、持久、显著；③表面可见的创伤常掩盖内脏的损伤，容易漏诊；④伤势重，死亡率高；⑤病情发展快，并发症多，致残率高。

6、病人、家属、社会对急诊科医生诊疗的期望

①要求整个诊疗过程快捷、安全、有效。②要求医疗费用低廉，医疗行为最小创伤。 二、如何当好一名优秀的急诊科医生 1、当好一名优秀的急诊科医生的必备条件：

①急诊科医生是解决一个“急”字，处理一个“危”字。

②急诊科医生必须苦练内功，扎实基础。除了有全面的学科知识，还需熟练掌握各种急救操作技术。

③急诊科医生需要敏捷的思维、忙而不乱的心态，这是急诊医生必备的内在因素。

2、当好一名优秀的急诊科医生应有的临床思维方法： ①确定出目前哪些问题将首先危及病人生命。 ②确定出目前哪些问题将发展为危及生命的情况。 ③确定出目前哪些问题是病人最难以忍受的痛苦。

④确定出目前哪些问题对病人及家属心理将造成最大的伤害。 3、当好一名优秀的急诊科医生必须做好的事情： ①必须有全心全意为病人服务的信念。

②必须有吃苦耐劳、后天下之乐而乐的思想准备。 ③必须有扎实的专业理论基础和熟练的操作技能。 ④必须有敏捷的医学循证思维能力。

⑤必须有健康的体格和良好的体力支配。 4、急诊科医生当前存在的困惑：

①病人和家属对医疗费用和医疗行为的不理解； ②病人和家属对急诊医生所做出的医疗决策不配合； ③由于人文因素导致的沟通障碍。

5、当好一名优秀的急诊科医生必须掌握科学的急诊思维方法

①按照诊疗规范、临床路径行事。

②要学会善于观察与思考，学会沟通与对话，具备良好的人际能力，保证医疗安全。 ③重视业务培训，做到师生互动，教学相长。

6、当好一名优秀的急诊科医生，必须建立正确的急诊临床思维, 应当进行长期的、有计划和有目的的训练

①在病人就诊过程中，应不断的对症状和生命体征进行反复评估。 ②急诊工作有许多不确定性，还有其特殊性。 急诊医生除了要进行医疗工作外，还需要具备管理、组织及协调能力，还要面对许多社会问题，还要学习社会的、生理的及心理的许多知识。

③急诊医生要学会在逆境中正向思维，具有良好的心态和坚定的事业心，自我完善，不断进取。

四、案例介绍

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1、优秀的急诊科医生要有良好心理素质、过硬的业务本领，并做好与病人和家属的沟通工作 当好一名优秀的急诊科医生，要具有良好的心理素质，过硬的业务本领，包括全面的理论知识和过硬的操作技能。当遇到有些病人病情危急，病情变化快，有随机性、不可预测性，家属往往不能理解，这种情况下做好与家属的沟通，对于我们做好一名优秀的急诊科医生具有很重要的意义。下面我们举例说明：

某男性老年病人，两天来感到心前区不舒服，当天有一些发作性心绞痛，在家里吃了保心丸能缓解一些，吃过晚饭后又感觉心前区痛，自己搭车来医院就诊。当时是走进来的，挂号看病时生命体征稳定，跟医生讲胸闷、心前区又短暂隐痛，但服了保心丸后可以缓解。在就诊当中，医生为其测了血压、心跳在正常范围，医生让其做心电图显示正常，无明显ST段压低，之后患者还是有症状，不能缓解，医生就让其含自己所带的速效救心丸，同时再去做心肌酶谱，病人在抽血等报告时突然发生脸色苍白，医生马上将其转送到抢救室，心电监护发现恶性心律失常，室速。医生立即进行抢救，同时请心内科医生共同急救，此时心肌酶谱报告出来并提示有心肌缺血损伤。在病人来医院半个小时后，病情突变，心内科医生来后马上要对其进行干预，包括溶栓、介入等等。正在准备跟其及家属讲这些情况时，患者病情加重，两眼上翻，心跳、呼吸骤停，然后在抢救室进行抢救，进行心肺复苏半个多小时，病人的心跳仍然不能恢复，最后病人死亡。对这个事情，家属不能理解，并要跟医生打官司。

反思一下，这个患者病情的本身具有不可预测性，而且有其病理基础，如冠状动脉狭窄、供血不足，可能三支动脉都有问题。患者方面，平时并没有重视，没有很好地去复查、随访，由于劳累频频有心绞痛发作，但是药物还能缓解，所以自己走来看病。最后当发生了这个突然的情况时，家属便难以理解。

这个案例的结果是法律判定医生没有过错，经过解释后，家属也终于表示了理解。但这个病例提示我们，很多危重病人混杂在普通病人当中，很难分辨出来。心脑血管疾病往往具有突发性、不可预测性，由于科学发展的限制，目前急诊科遇到的很多患者病情靠现代的医疗还不能预料，所以医生要谨慎、小心，思路要拓宽，随时随地要做好急救的准备。而作为急诊科的医生，看到病人有变化时，不仅要积极投入抢救，也要重视做好与病人及家属的随时沟通，以避免纠纷的发生。同时也提醒我们，在门诊或平时的宣讲工作中即需要预先给病人和家属做些解释，告知家属心脑血管疾病具有其突发性和不可预测性，家属应做好各种防治以避免这种突发状况的发生。

二、急腹症的诊治思路

急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急性腹部疼痛为主要临床表现的一组疾病的统称。除外科疾病外，内科、妇科、儿科等疾病均可以急性腹部疼痛为主要表现就诊。急腹症占外科急诊病例的20%左右，病情多较急，需要医生尽快明确诊断并给予合适的处理。大多数急腹症需要外科手术治疗，手术延误又可能会引起一定的后果。如绞窄性肠梗阻常迅速休克，甚至死亡。因此迅速、及时、准确地对急腹症作出诊断和治疗是很重要的。

引起急性腹痛的病种繁多，腹腔内各脏器紧密比邻，临床表现复杂、多变，再加上不同的病人对疾病的反应和耐受情况不一致，常有部分病人难以及时作出诊断。因此，总结、掌握急腹症诊治思路，是很必要的。

一、病因 急腹症的病因按照机制可分为五种

①炎症，包括细菌性炎症和化学性炎症。 ②机械梗阻，如尿路结石、粘连性小肠梗阻。 ③血管病变，如腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层。 ④先天性缺陷，如肥厚性幽门狭窄、肠旋转异常。 ⑤创伤，如肝、脾破裂。

炎症和梗阻最常见，占80%左右。血管病变虽然少见，但如诊治不及时，则病变迅速发展，导致死亡。也有人认为创伤所引起的腹痛不属于急腹症范畴

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二、急腹症的发病机制

腹部的疼痛感觉有三种，即内脏痛、躯体痛和牵涉痛，三者之间有一定的关联。

腹腔内脏受病理性刺激产生的冲动由内脏传入纤维传入大脑中枢，产生痛感，此即内脏痛。内脏传入纤维为很细的无髓神经C纤维，传导速度慢。内脏对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，十分敏感，引起剧烈疼痛，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓塞等，疼痛都很剧烈；内脏痛的特点还有定位不准确，常伴反射性恶心、呕吐。

牵涉痛又称放射痛或感应痛，是由于有些内脏传入纤维和躯体传入纤维共同使用同一神经元，使两个似乎不相干的部位同时感觉有疼痛。放射部位可放射至腹外，如胆囊炎时产生右肩背部牵涉痛；也可放射至腹部，如胸主动脉夹层、心肌梗塞时产生的上腹部疼痛。

躯体痛是由于壁层腹膜受到刺激产生的痛感。躯体传入神经纤维较粗，传入速度快；痛觉敏锐，定位准确。

同一急腹症在病程演变过程中可涉及到不同的疼痛机制。如：急性阑尾炎起始时，阑尾管腔粪石等梗阻，导致阑尾痉挛、蠕动，刺激产生了内脏痛，病人感觉上腹部或脐周阵发性疼痛，同时伴有反射性恶心、呕吐。急性阑尾炎继续发展，阑尾腔内压力升高，阑尾充血、肿胀、腹腔渗液，病理表现为单纯性阑尾炎，此时疼痛定位于右下腹，查体可有反跳通，但无肌紧张。急性阑尾炎进一步发展，阑尾腔内细菌感染，腹腔渗液变为脓性，脓性渗液刺激右下腹壁层腹膜，此时疼痛为持续性躯体痛，疼痛更加剧烈，可有发热，血白分升高，查体除有压痛、反跳痛外，还有肌紧张，病理表现为化脓性阑尾炎。当阑尾腔内粪石梗阻还未解除，粪石继续压迫阑尾壁，造成缺血、坏疽、穿孔，阑尾腔内感染性液体流出，此时腹痛可能稍减轻，但腹痛范围扩大，除右下腹外，下腹部也有压痛、反跳痛、肌紧张，病理表现为坏疽穿孔。由于病变演变有一过程，故典型的阑尾炎转移性右下腹疼痛至少需2小时，一般为6小时左右；阑尾化脓一般为12小时左右；阑尾坏疽穿孔一般为约24小时。

三、急腹症诊治流程 步骤一： 询问病史

1、腹痛开始时间 2、部位

一般的说，腹痛的部位与病变脏器的位臵是一致的，如胆囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹。但可有牵涉痛存在，如胆囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼痛，而心肌梗塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸放射至腹部表现为上腹部疼痛。

3、是阵发性还是持续性

疼痛开始时的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很重要。空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛，疼痛呈阵发性；实质性脏器病变多为持续性。询问病史时技巧：由于病人疼痛难以耐受，为了引起医生的注意，病人常回答一直在疼痛，故不能鉴别疼痛是阵发性还是持续性；医生要问，腹痛是不是一会儿重、一会儿轻，或有时不痛，还是疼痛都是一样重、没有变化，这样就可判断疼痛是阵发性的还是持续性的；询问疼痛是绞痛、还是胀痛、刺痛、刀割样痛等，意义不大。

4、有无恶心、呕吐 可能是反射性呕吐，也可能是肠梗阻 5、有无腹泻或肛门停止排气、排便

要鉴别有无肠炎、肠梗阻。盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感，但大便量少，黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等。

6、有无发热

外科疾病一般都是先有腹痛，后有发热。内科疾病多先有发热后有腹痛。但急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹痛后很快就有高热，甚至先出现发热，腹痛不明显。

7、腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响 这是肠道梗阻表现。

8、既往史：手术史、胆道结石史、肾绞痛史、胃溃疡史、慢性疾病史、吸烟饮酒史 9、女：月经、白带情况

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