排污许可证申请表

（二）申请排放信息

表 14 废水污染物排放

申请年排放量限值（t/a）（1） 第一年 第二年 序号 排放口编号 污染物种类 申请排放浓度限值（mg/L） 申请特殊时段 排放量限值 第五年 第三年 第四年 主要排放口 自动生成 自动生成 …… …… …… …… …… …… …… …… CODCr NH3-N 主要排放口合计 …… 一般排放口 自动生成 自动生成 …… / / / / / / / …… …… / / / / / 设施或车间废水排放口 自动生成 自动生成 …… / / / / / / / …… …… / / / / /

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申请排放浓度限值（mg/L） 申请年排放量限值（t/a）（1） 序号 排放口编号 污染物种类 申请特殊时段 排放量限值 第五年 第一年 第二年 第三年 第四年 全厂排放口 全厂排放口总计 CODCr NH3-N

…… 注：（1）排入城镇集中污水处理设施的生活污水无需申请许可排放量。

申请年排放量限值计算过程：（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容）

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四、环境管理要求

（一）自行监测

表 15 自行监测及记录信息表

序号 污染源 类别 排放口编号 监测内容 （1） 污染物 名称 监测设施 自动 监测 是否 联网 自动监 测仪器 名称 自动监 测设施 安装 位置 自动监测设施 是否符合安 装、运行、维 护等管理要求 手工监 测采样 手工监 手工测 方法及 测频次 定方法 个数 （3） （4） （2） 自动生成 废气 自动 生成 □自动 □手工 □是 □否 □是 □否 …… …… …… □自动 □手工 □是 □否 □是 □否 …… □是 □否 □是 □否 …… …… …… 自动生成 废水 自动 生成 □自动 □手工 …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 其他 …… …… …… …… …… …… …… …… ……

注：（1）指气量、水量、温度、含氧量等项目。

（2）指污染物采样方法，如对于废水污染物：“混合采样（3 个、4 个或 5 个混合）”“瞬时采样（3 个、4 个或 5 个瞬时样）”；对于废气污染物：

“连续采样”“非连续采样（3 个或多个）”。

（3）指一段时期内的监测次数要求，如 1 次/周、1 次/月等。

（4）指污染物浓度测定方法，如测定化学需氧量的重铬酸钾法、 测定氨氮的水杨酸分光光度法等。

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（二）环境管理台账记录

表 16 环境管理台账信息表

序号 设施类别 （1） 操作参数 （2） 记录内容 （3） 记录频次 （4） 记录形式 （5） 生产设施 …… …… …… …… 污染防治 设施 …… …… …… ……

注：（1）包括主要生产设施和污染防治设施等。

（2）包括基本信息、污染治理措施运行管理信息、监测记录信息、其他环境管理信息等。（3）基本信息包括：生产设施、治理设施的名称、工艺等排污许可证规定的各项排污单位基

本信息的实际情况及与污染物排放相关的主要运行参数等；污染治理措施运行管理信息包括：DCS 曲线等；

监测记录信息包括：手工监测的记录和自动监测运维记录信息，以及与监测记录相关的生产和污染治理设施运行状况记录信息等。

（4）指一段时期内环境管理台账记录的次数要求，如 1 次/小时、1 次/日等。 （5）指环境管理台账记录的方式，包括电子台账、纸质台账等。

五、有核发权的地方环境保护主管部门增加的管理内容

六、改正措施（如需）

针对申请的排污许可要求，评估污染排放及环境管理现状，对

需要改正的，提出改正措施。

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