医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准手术科

8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查输血不良反应未及时报告到输血科扣10分，发现1例未调查处处理。 理扣20分；

五、医院感染管理

质量考核内容及标准 评分方法 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制扣10分； 度； 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，1.科室未建立感染管理小组扣5分； 建立完善的医院感染管理组织体系； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分； 确； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。 设施布局不合理扣5分； 工作流程不符合要求每项扣5分； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要未建立制度扣5分； 的环境卫生学监测和医院感染报告制度； 7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管未制定制度扣5分； 理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。 违反规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼每超过1%扣2分（总计10分）； 吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制无制度扣5分； 度、手卫生规范、职业暴露防护制度。 12.是否存在违反手卫生规范的情况。 1项制度未落实扣10分； 违反手卫生规范，每次扣5分； 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证相关证明未进行审核，每次扣20分； 明进行审核； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。 15.监测效果是否达标。 次扣20分； 监测效果不达标，每次扣10分； 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。 未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分； 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 19.是否建立员工职业安全制度； 20.发生职业暴露是否及时报告 21.相关评价指标 ①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％ ②医院感染现患调查实查率≥96％。 ③医疗器械消毒灭菌合格率100％。 每超过1%扣5分； 每下降1%扣2分； 每下降1%扣10分； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分； 发生职业暴露未报告扣10分；

六、感染性疾病科质量考核标准 项 目 质量考核内容及标准 评分方法