医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准手术科

1.是否及时查房 未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分，副主任医师以上扣10分； 2.查房是否规范 查房不规范扣3分 3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出时为无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录扣科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录 （三）疑难病例讨论制度 1.是否进行疑难病例讨论 2.是否及时进行疑难病例讨论 3.疑难病例讨论内容是否规范 4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致 （四）会诊制度 1.是否私自外出会诊 2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费 3.院内会诊是否按规定时限到位 发现私自外出会诊扣50分 未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣5分 院内会诊未按规定时限到位扣5分 未进行疑难病例讨论扣20分 未及时进行疑难病例讨论扣10分 10分 疑难病例讨论内容不规范每项扣5分 讨论记录本记录的内容与病历不一致扣5分 4.记录内容是否规范 5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续 （五）危重患者抢救制度 1.抢救是否规范 记录内容不规范扣3分 邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分 抢救不规范扣10分，造成后果另行处理 2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历中危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣3分 未记录 3.病危通知书是否上交临管部 4.病危通知书内容不规范或未书写 （六）手术分级制度 内容略。 （七）术前讨论制度 1.术前是否进行讨论 2.术前讨论内容是否规范 （八）死亡病例讨论制度 术前未进行讨论扣20分 每项不符合要求扣10分 病危通知书未上交临管部每例扣3分 病危通知书内容不规范扣2分，一次未书写扣10分 内容不规范扣5分 1.是否进行死亡病例讨论 2.是否按规定时间讨论 3.讨论内容是否规范 （九）分级护理制度 1.是否按要求分级 2.分级与病情是否相符 （十）查对制度 执行是否到位 （十一）病历书写基本规范与管理制度 1.病历甲级率≥90% 未讨论扣20分 每延迟1天扣5分 内容不规范每处扣3分 未按要求分级扣5分 分级与病情不符扣3分 执行不到位每次扣5分，造成后果的按相关条例另作处理。 每发现一份乙级病历扣20分，每发现一份丙级病历扣50分。 2.是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、每发现一例不及时扣10分，记录不规范每处扣3分 抢救记录 3.病程记录是否及时书写与整改 4.出院小结与病程记录内容是否规范 病程记录未及时书写与整改，每次扣5分； 出院小结与病程记录内容每处不规范扣1分。 5.病历中是否有粘、贴、涂改情况 病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处罚。 6.是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字），每次扣5分。 方签字） 7.门诊病历、门诊日志合格率100%，门诊处方合格每发现一份不合格扣5分。 率≥95％。 8.各种检查申请单合格率100%。 9.出院病历及时归档率100%。 10.是否知晓病历复印程序 每发现一份不合格扣3分。 每推迟一天扣10分（每周二前归档，上周五出院以前病历）。 病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：不知晓每人扣2分。 11.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院等，缺患求出、转院等，是否有患者（近亲属）意见及签名 者（近亲属）意见及签名，发现一次扣10分。 （十二）交接班制度 是否执行到位，是否执行双签字 （十三）临床用血审核制度----见临床用血项 其他重要制度 一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分