医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准手术科

医疗质量管理与持续改进方案

及质量考核标准

临床科室（手术科室）

（三）质量考核标准

质量考核内容及标准 扣分标准 1.是否对患者病情进行评估；是否按评估结果调整诊疗方未进行评估扣5分；评估不准确扣3分，未按评估结果调整诊疗方案案。 扣3分； 2.是否建立手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、未建立相关制度扣5分； 审批制度； 3.是否有违反制度； 4.重大、新开展、毁损手术前是否按规定报告 5.是否违反围手术期管理 6.术前诊断与病理诊断相符率是否达到60%。 违反制度一次扣10分； 重大、新开展、毁损手术前未按规定报告一次扣20分； 违反围手术期管理一项扣5分； 每下降1%扣5分； 7.是否违反麻醉工作程序； 8.麻醉前是否进行访视； 9.术中麻醉意外处理是否及时、正确； 违反麻醉工作程序扣10分； 麻醉前未进行访视每例扣5分； 术中麻醉意外处理不及时、正确每例扣10分；由此导致的纠纷另行处罚。 4.是否全程观察麻醉复苏； 2.运行病历是否遵照《病历书写规范》要求书写； 是否对运行病历未进行实时监控扣分 3.是否落实核心制度和规范要求； 5.是否落实三级医师负责制； 未全程观察麻醉复苏每台手术扣20分； 每项不规范扣3-5分； 未实时监控扣5分； 未落实核心制度每项扣20分； 未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分，副主任医师以上扣10分； 6.是否落实护理管理。 未落实扣3分； 7.是否规范治疗，合理用药，是否严格执行《抗菌药物临不合理用药一次扣20-30分； 床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 8.是否按危重病人抢救流程抢救病人； 未按流程抢救病人扣10分； 9.是否严格并发症和医院感染事件报告制度； 10.抢救成功率是否达到80%。 11.有创诊疗操作是否按手术诊疗管理进行管理。 12.是否拟定重点病种扣分； 13.对重点病种是否进行质量监控管理。 并发症与医院感染事件瞒报和漏报一次扣20分； 抢救成功率每下降1%扣5分； 有创操作参照手术诊疗管理，每违反一次扣10分； 未拟定重点病种扣5分； 未进行质量监控管理扣5分； 14.是否建立“危急值”登记、报告、处理制度；危急值未建立制度扣5分；未登记、报告每次扣10分；未处理每次扣10分 是否及时登记、报告；对危急值是否做出处理。 相关评价指标 1.入出院诊断符合率≥95％。 2.手术前后诊断符合率≥95％。 3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。 检查阳性率≥70％。 检查阳性率≥70％。 6.大型X光机检查阳性率≥70％。 7.急危重症抢救成功率≥80％。 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 8.治愈好转率≥90％。 9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 10.清洁手术切口感染率≤％。 11.麻醉死亡率≤％。 12.尸检率≥15％。 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算） 高于标准扣10分 高于标准扣30分 13.医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、高于标准扣10分 肿瘤科≤15％ 14.医院感染现患调查实查率≥96％。 15.院内急会诊到位时间≤10分钟。 16.开展成分输血比例≥85％。 17.输血适应症合格率≥90％。 18.平均住院日≤15天。 19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。 20.病床使用率85—93%。 每低于标准1%扣2分（不足1%按1%计算） 高于标准扣10分 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算） 每超过1天扣2分（特殊科室） 高于标准扣3分 ＜85%扣20分（特殊科室）